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摘 要：目的 观察液体复苏对感染性休克患者内环境（血气分析、酸碱平衡、电解质）的影响，并分析它们与复苏液体量的相关性，探讨临床意义。方法 24 h 达标（CVP：8-12 mmHg、MAP≥65 mmHg）复苏 21 例符合入选标准感染性休克患者。比较复苏前后内环境指标，直线回归分析血氯（Cl-）等指标与复苏液体量的相关性。结果 达标复苏用液体（7775±1735）mL，其中晶体（4856±1214）mL。复苏后血 Na+、Cl- 较前升高（Na+： 135.62±7.23 vs138.71±5.67，P< 0.05；Cl-：101.67±8.59 vs 109.10±4.90，P< 0.01），pH 值、血细胞比容、阴离子隙（AG，mmol/L）、乳酸（mmol/L） 较前下降（pH：7.37±0.06 vs 7.31±0.05，Hct：32.76±9.19 vs 28.48±2.56，AG：14.17±8.83 vs 8.33±3.45， 乳酸：2.96±1.23 vs 1.66±0.89，P< 0.05 或 0.01）。血 Cl- 与液体复苏量正相关（r =0.717，P< 0.01）。结论 液体复苏对感染性休克患者内环境某些指标有不良影响，应加强监测，尽可能控制晶体液入量。
关键词： 感染性休克；液体复苏；内环境
本文引用格式：张黎 . 液体复苏对感染性休克患者内环境的影响及其意义 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(97):54-55.
0引言
感染性休克是 ICU 常见并发症，病死率高，早期足量液体复苏有助于改善预后，但其内环境影响和疗效观测一直困扰着临床，尤其近期主张大量晶体液复苏 [1]。复苏常用晶体液中 Na+、Cl- 溶度明显高于正常人血水平，增多输注升高的血 Na+、Cl-[2] 会影响酸碱平衡 . 本文对此进行了研究。
1资料与方法
1.1入选病例。收集 2014 年 03 月至 2016 年 02 月入住中心
ICU 符合《2012 年国际严重脓毒症和感染性休克治疗指南》（简称“指南”）[1] 中感染性休克诊断标准的 32 例患者资料。24h 内通过液体复苏或和用升压药（去甲肾上腺素或多巴胺） 达到设定复苏目标且存活，并排除：①既往有严重高血压、心脏病等不适合快速液体复苏者；②伴有急、慢性肾功能衰竭者；③孕妇及儿童。21 例（男 11、女 10）例入选，年龄（64.52±11.44）岁；引发感染性休克的原发病分别是弥漫性 腹膜炎围术期 7 例、重症肺炎 7 例、、血流感染 3 例、创伤后感染 3 例、烧伤感染 1 例。
1.2复苏策略。放置 CVP 及动脉导管，监测 CVP、MAP 等。积极给予广谱抗生素及复苏治疗。复苏参照《指南》[1] 及文献[3] 确立达标为① CVP8-12 mmHg， ② MAP≥65 mmHg。复苏策略为确诊后第 1h 内输入林格液 500mL+5% 人血白蛋白250 mL，随后输液速度调整为晶体 500-100 mL/h、或胶体300-500 mL/h，直至 CVP 达到 8-12mmHg，CVP 达标后评估 MAP，若 MAP 达标，则根据维持 CVP（或 MAP）达标所需或生理需要量调整输液速度；若 MAP 未达标，加用去甲肾上腺素或多巴胺，并联合调整输液速度（CVP 维持 8-12 mmHg）及升压药剂量（MAP 维持≥65 mmHg），持续 24 h。复苏用晶体与胶体量比约 1.5:1，晶体主要为林格液和生理盐水（量比约１: １），胶体主要是人工胶体和白蛋白。
1.3指标检录。分析动脉血气，同时送检静脉血电解质、血常规，记录 pH、PaO 、PaCO 、Hct、Na+、Cl-、乳酸、阴离子隙（计算获得）、CVP，24 h 累计复苏液量及复苏达标时间。
复苏 24 h 后附录上诉指标。
1.4统计学分析。计量资料以均数 ± 标准差（ ±s）表示， SPSS 13.0 统计软件、t 检验，两变量相关性采用直线回归分析。P< 0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者复苏情况。32 例中 11 例因不符合入选标准（４例复苏未达标、５例死亡或自动出院、２例不适合快速液体复苏）而未计入统计学处理。符合入选标准 21 例患者中６例单纯液体复苏达标，15 例复苏过程中需加用去甲肾上腺素或多巴胺才能达标。24 ｈ内复苏液体量 5320-11028 mL，平均（7775±1735）mL，其中晶体（4856±1214）mL，平均复 苏达标时间（18.09±4.57）h。
2.2复苏前后比较。复苏 24 h 后血 Na+、Cl- 较前升高（P< 0.05、0.01），血 PH、Hct、AG、乳酸较前下降（P< 0.05或 0.01），见表１。
2.3血 Cl- 等内环境指标与复苏液体量相关性。血 Cl- 与复苏液体量正相关（r =0.717，t =4.482，P< 0.01）；其他内环境指标及 CRP 与复苏液体量间无相关性。
3讨论
早期目标导向治疗建议了感染性休克初始液体复苏策略，但由于①其需要有创肺动脉插管、测得的混合静脉血氧饱和度不能如实反映复苏疗效[4]；②尿量的多寡受多种内为因素影响， 难以及时准确反映容量变化；③医护习惯聚焦于简便实时随时指导复苏的 CVP 及 MAP；这些结合新建议 [3] 确立了本文液体复苏达标为 CVP8-12 mmHg、MAP≥65 mmHg，达标后联合调整输液速度及升压药剂量维持复苏效果。
人工胶体复苏量的减少，使 Na+、Cl- 浓度明显高于正常人血水平的晶体液输注量大大增加，其必然导致高 Na+、Cl-，波及机体其它电解质及酸碱平衡 [2-5]。已有学者证实晶体液复苏的脓毒症患者会出现高氯性酸中毒 [6]，乳酸林格液复苏增高血乳酸 [7]。本文复苏用 pH7.0 生理盐水（Na+、Cl- 浓度均为 154 mmol/L）和林格液（Na+145 mmol/L、Cl-150 mmol/L），结果显示复苏后患者血 Na+、Cl- 升高，pH、Hct、AG 及乳酸下降。若增加晶体液入量，这些变化将更明显。高 Cl- 酸化血液，加之 pH 值 7.0 的晶体液大量输注及休克后代谢性酸中毒，致 pH 值下降明显，但未出现高氯性代酸。酸血症缩血管、增敏升压药，利于血压维持。部分患者合用酒石酸去甲肾上腺素或盐酸多巴胺，可能对血 Cl- 产生影响， 但所用药物液量（或 Cl- 含量）相比复苏用生理盐水及林格液量，可以忽略不计。另还发现复苏后血升高，部分达到高钠血症。高钠血症使细胞脱水、干扰容量状态，影响器官功能[8]。液体复苏舒缓呼吸窘迫、改善通气血流比、阻抑呼碱、提升 PaO2。液体复苏还稀释血液，降低 Hct。复苏后学 Cl- 升高、HCO3- 回吸收增加，远超血 Na+、K+ 升高，使 AG 下降， 把它们绘画入酸碱图可知液体复苏有效纠正感染性休克酸碱平衡。液体复苏改善组织氧代谢、加快乳酸清除，当能降低血乳酸。相关分析显示，血 Cl- 与复苏液体量正相关。这是因为晶体占复苏液的大部分，而晶体液中 Cl- 浓度显著高于正常人血，感染性休克患者还存在尿量减少、肾排Cl- 降低，致使血 Cl- 随复苏液体量增高而升高。其他内环境指标不具备这些特点、受影响因素众多，其水平变化不完全相关与复苏液体量。
参考文献：
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[8]Bellomo R,Morinatsu H,French C,et al.the effects of saline or albumin resuscitation on acid-base status and serum electrolytes[J].Crit Care Med.2006,34(12):2891-2897.
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