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摘要：目的探究食管癌术后吻合口-纵隔瘘介入治疗的疗效。方法选取2015年1月至2019年4月我院完成食管癌术后吻合口-纵隔瘘介入治疗患者25例，采用DSA下经食管-瘘口-纵隔脓腔引流管置入、充分引流以及肠内营养、胃肠减压综合治疗。结果经介入治疗后，25例患者均在12~48小时内发热缓解，一般体能及营养状况迅速改善，瘘口全部愈合。结论经过综合介入治疗，在食管癌术后吻合口-纵隔瘘患者中取得了良好效果，值得在临床推广。
关键词：食管癌术后吻合口-纵隔瘘；介入治疗
本文引用格式：任重阳，刘强，张建兵，等.食管癌术后吻合口-纵隔瘘的介入治疗[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):187,191.
0引言
食管癌术后吻合口-纵隔瘘是食管癌外科手术后常见的并发症，文献报道高达1.67%-13%[1]。目前吻合口-纵隔瘘仍是食管癌患者围手术期死亡的重要原因，一旦形成纵隔脓肿，致死率可达50%左右[2]。2015年1月至2019年4月，我们采用介入手段完成食管癌术后吻合口-纵隔瘘治疗25例，全部顺利治愈，疗效显著，现汇报如下。
1材料与方法
1.1一般资料
2015年1月至2019年4月，我院完成食管癌术后吻合口-纵隔瘘介入治疗25例，其中男性21例，女性4例，年龄50~71岁，平均（61.35±6.4）岁。食管癌切除手术术式均采用全麻下胸腹腔镜联合食管癌根治术，术后病理证实均为鳞状细胞癌（低分化8例，中分化17例），术后3~14天，平均（7.2±3.7）天，因发热等症状进行CT等检查，明确诊断吻合口-纵隔瘘，临床表现为术后间断性发热、进行性加重，伴有白细胞及中性粒细胞升高。
1.2介入治疗
1.2.1术前准备及术中操作 所有患者介入治疗前均行胸部CT平扫检查。提示食管/胸腔胃旁之纵隔内脓肿形成25例，其中23例脓腔内见气体影。CT薄层扫描图像见明确瘘口者22例。明确诊断后，行DSA下经导管食管造影+纵隔脓腔引流管置入。
主要操作如下：一、纵隔脓腔引流管置入：患者仰卧于DSA检查台上，鼻腔、咽部粘膜表面麻醉，导丝引导下，将VER导管插入到食管-胃吻合口上方，多角度造影，使瘘口、瘘道及纵隔脓腔显影。在0.035”超滑导丝（或0.018”导丝）引导下，将导管引入到纵隔脓腔中，取适量脓腔液进行细菌培养及药敏试验。沿导丝将引流管置入到患者瘘腔中，将引流管头部放置于纵隔脓腔最低点。二、空肠营养管置入/位置调整：置入或调整营养管，使其头端位于空肠上段。三、胃肠减压管置入/位置调整：将胃肠减压管头端置于胃窦区域。
营养管、胃肠减压管置入/调整具体方法：VER导管与超滑导丝配合，经同侧鼻腔引入，顺利通过吻合口后，置于目标区域，更换260cm交换导丝，沿导丝引入营养管或胃肠减压管，将头端位置调整至目标区域。
1.2.2术后管理纵隔脓腔引流管：使用自制负压装置行持续性负压吸引。置入脓腔引流管后3~5天复查造影，了解有无移位，必要时调整位置。以后每1~2周复查经引流管造影，观察脓腔，待引流管头端以远脓腔完全闭锁、24 h引流量少于3~5mL时，向外拔引流管约1~3 cm，使其下端始终位于尚未闭锁的脓腔下极，逐渐外撤引流管，直至其头段在纵隔脓腔内剩余＜3-5cm，和/或负压消失、脓腔闭合后，将引流管完全拔除[3]。
空肠营养管：①营养的足量与均衡：根据患者基础体质，经营养管予足量、均衡的水、电解质、碳水化合物以及各种营养素、微量元素。通常鼓励患者采用日常高蛋白饮食粉碎处理后鼻饲，总量逐渐增加至2000~3000mL/日，100~300mL/次。或予其他市售营养液鼻饲；②营养管安全维护：鼻饲前后冲管，避免营养管堵塞；妥善、安全固定，避免营养管意外脱出。
胃肠减压管：负压吸引装置持续负压吸引。定期复查，确保其头端位置在胃内较低位置或胃窦区域。生活管理：嘱患者鼻饲饮食后取坐位或站立位＞30min，若条件允许，鼓励其适当活动，以促进胃肠蠕动、减少胃肠内容物返流，避免肠内容物返流进入胃腔及瘘口。
2结果
介入术中造影，均发现明确食管瘘口，24例患者顺利通过0.035“导丝引导下置入VER导管或PIG导管做纵膈脓腔引流管，1例患者因窦道迂曲更换0.018”导丝通过窦道后完成后续操作。经介入治疗后，25例患者均在12~48小时内发热缓解，一般体能及营养状况迅速改善。按照前述“1.2.2术后管理：纵隔脓腔引流管”的操作要求及引流管拔除标准，于14天~312天（中位数时间为27天）拔除纵膈脓腔引流管。其中，除两例患者置管时间分别长达279天、312天外，拔管时间多集中在3~8周左右。拔出脓腔引流管后，嘱患者间断性开放胃肠减压管、逐步开始经口饮水，观察患者无不适约1周后，拔除胃肠减压管及空肠营养管，恢复经口饮食。随访3~36月，未发现吻合口-纵隔瘘复发。
3讨论
食管癌术后吻合口-纵隔瘘的形成，会严重影响患者后续的营养支持、辅助化疗等整体治疗计划，严重时会导致患者死亡[3]。采用介入放射学手段，以更短的时间明确改善了患者的症状，提高了生活质量。以下问题需重点关注。
3.1充分引流
吻合口瘘形成后，纵隔内脓液积聚、脓腔形成，其处理的效果将直接影响患者的预后和转归。目前临床上常采用的胸腹腔镜联合食管癌根治术的吻合口位置较高，吻合口瘘一般位于患者胸腔后上方，其位置较深；如做弓下吻合，则吻合口极易被包入到纵隔中[4]。采用传统的经皮穿刺引流手术难度大、风险高；若外科手术术中留置的胸腔引流管与瘘口间距离较长且迂曲，发生吻合口-纵隔瘘后，难以调整引流管头端位置，难以达到持续、有效的引流。DSA透视引导下经鼻-瘘口置入纵隔脓腔引流管，在操作上简单易行，同时经引流管行造影复查简单易行，可及时了解纵隔脓腔位置及形态，有利于及时调整引流管位置。本研究早期，1例患者因未能重视“引流管放置于纵隔脓腔最低点”原则，导致置管时间长达312天，值得反思。
3.2禁饮食与胃肠减压
本研究中另外一例患者拔管时间长达279天的患者，在治疗过程中发现患者长期、反复有脓液抽出、脓腔闭合慢，遂详细追查病史，发现其夜间私自经口进食，加强沟通、绝对禁饮食后治愈。
消化液及食物残渣对瘘口及纵隔的刺激，是纵隔感染的重要因素。因此，对于食管-胃吻合口瘘患者，绝对禁止经口饮食，减少食物残渣/消化液的刺激，是食管瘘治疗成功的基础。
患者术后贲门结构被切除，胃食管反流机会增加。充分胃液引流，避免刺激性较大的胃液进入吻合口瘘有利于食管瘘的愈合。故而，加强生活护理、取得患者及家属积极配合非常重要。
3.3加强肠内营养
食管癌患者常存在进食困难，加之术后负氮平衡、感染、发热等因素，极易出现营养不良、创口愈合不良。术后根据患者营养状况，可采用肠外营养+肠内营养方式逐步向全肠内营养过渡。肠外营养过程中，需注意以下几个方面细节：①经鼻放置的营养管，需尽量向空肠远端方向放置，以减少肠内容物逆流入进入窦道的风险；②鼓励患者鼻饲饮食后加强活动，以促进胃肠蠕动、有利于肠道吸收。必要时可加用促进胃肠动力药物治疗；③保障肠内营养的“质”与“量”，邀请营养科等专业人员参与患者科学饮食的方案的制定，以保持患者碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素等各种营养元素的足量与均衡，必要时可补充肠外营养；④鼻饲前后温水冲管，定期更换营养管，避免管路堵塞。
4总结
本研究通过综合介入治疗，同时加强生活护理和营养支持，在食管癌术后吻合口-纵隔瘘患者中取得了良好效果，值得在临床推广。
参考文献
[1]蒋庆锋,程金华,李印.纵隔引流管在食管癌术后吻合口瘘防治中的应用价值[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23(S1):72-73:2.
[2]史博,杨光,平勇,李智岗.经鼻瘘腔内置引流管治疗食管癌术后吻合口-纵隔瘘6例[J].介入放射学杂志,2017,26(03):250-252.
[3]邹治真,韩新巍,吴刚.经鼻腔“三管法”介入治疗食管-胃吻合口瘘12例护理体会[J].郑州大学学报(医学版),2005(06):1195.
[4]姜炜,吕必宏,何健明,等.纵隔引流管在诊治食管癌术后吻合口瘘中的临床意义[J].新医学,2014,45(10):680-682.
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