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摘要：目的研究高血压脑出血内镜辅助治疗的手术时机在出血后多长时间患者的获益最大。方法脑出血患者120例，分为超早期手术组50例（发病后6小时内手术），早期手术组70例（发病后6-24小时内完成手术），疗效判定指标为：术后并发症的发生情况，血肿清除率，住院时间，病死率以及患者术后1个月、3个月的ADL评分。结果超早期手术组的呼吸系统、心血管意外、泌尿系感染及应急性溃疡并发症发生率明显低于早期手术；超早期手术组住院时间明显低于早期手术组，超早期手术组1个月及3个月日常生活能力明显高于早期手术组。结论脑出血发病后6小时内积极行脑室镜辅助血肿清除术能显著改善患者预后。
关键词：神经内镜；高血压脑出血；手术时机
本文引用格式：宋纪宁，杨利辉，冯钰珉，等.神经内镜治疗脑出血不同手术时机的治疗效果比较[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):33-34.
Comparison of the Therapeutic Effect of Different Operation Time in the Treatment of Cerebral Hemorrhage by Neuroendoscopy
SONG Ji-ning*,YANG Li-hui,FENG Yu-min,ZHANG Yang,SONG Zhi-jun,HAO Jin-min
(Xingtai Third Hospital,Xingtai Hebei)
ABSTRACT:Objective To determine the optimal time course of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Among all 120 cases of ICH,there are 50 cases for endoscopic evacuation,which were Ultra-early(≤6h),And70case for endoscopic evacuation,which were Early-group(7-24h).Clinical data about these patients were collected and comparisons of clinical outcome and long-time prognosis between these 2 groups.Results The incidence of respiratory system,cardiovascular accident,urinary infection and acute ulcer complications in the ultra-early operation group was significantly lower than that in the early operation group;The hospitali-zation time of the ultra-early operation group was significantly lower than that of the early operation group,and the daily living ability of the ultra-early operation group was significantly higher than that of the early operation group in one month and three months.Conclusion Positive ventricular endoscopy-assisted hematoma clearance within 6 hours after the onset of cerebral hemorrhage can significantly improve the prognosis of patients.
KEY WORDS:Neuroendoscope;Hypertensive intracerebral hemorrhage;Time facts
引言
近年来脑出血的年发病率呈现逐年增加的趋势，脑出血后致残、致死率高，给社会和家庭带来沉重的负担。发病率的上升与我国人口老龄化、高血压发病率高以及抗血小板聚集药、抗凝药使用增多有关。高血压脑出血比较常见的治疗方法分为药物保守治疗、微创置管外引流术、脑室镜辅助血肿清除术以及开颅血肿清除术。本文收集2015年12月至2019年3月我院神经外科在超早期（发病6小时内）以及早期（发病6小时至24小时），在神经内经辅助下行血肿清除术，比较不同时机手术患者术后并发症、血肿清除率、住院时间及术后一个月和3个月后临床ADL评分的差别。
1资料与方法
1.1研究对象
纳入标准:收集我院2015年12月至2019年3月收治的120例脑出血患者，入院后依据病人家属意愿，随机分为超早期内镜组和早期内镜组。入院后脑出血CT测量血肿量30-60mL，并除外脑外伤、血管畸形、颅内动脉瘤、血液系统疾病、肿瘤卒中等引起的出血，排除出现脑疝的病人。GCS评分小于7分，考虑处于脑疝前期的病人转为开颅去骨瓣减压术。本研究通过邢台市第三医院伦理委员会审批通过。
1.2治疗方法
在患者确诊后，充分交待病情依据患者家属的意愿，超早期治疗组在发病6小时内完成手术，早期手术组在6至24小时内完成手术。两组病人均在神经内经辅助下行血肿清除术，术者均为我院具有副高级以上职称高年资医师，能熟练操作神经内镜进行血肿清除，内镜操作：根据颅脑CT血肿脑表面的投影设计穿刺通道，采用额部发迹内小直切口2-3cm，小骨窗直径约1.5cm，十字剪开硬膜。切开额叶蛛网膜，电凝额中回皮层，脑穿针穿刺血肿，沿穿刺通道置入透明套筒，建立通道，经工作通道置入神经内镜，使用0度以及30度内镜，配合吸引器清除血肿直至显露血肿与正常脑组织边界;血肿腔内缓慢移动内镜，反复冲洗、抽吸，清除各个死角的血肿，破入脑室内的血肿可一并清除。有活动出血时，先用吸引器吸住出血点再用单极电吸引器止血、或者用特制的双极电凝止血。血肿清除并止血满意后，创面贴敷止血纱布。血肿腔内置引流管，复位骨瓣。患者术后在神经外科ICU治疗，在肌松状态下第一个24小时给予镇静镇痛，必要时呼吸机辅助呼吸，血压控制在120/80mmHg左右，术后24小时复查颅脑CT。
1.3观察指标
观察患者术后并发症：颅内感染、颅内出血、坠积性肺炎、心血管意外、泌尿系感染及应激性溃疡的发生情况；术后颅脑CT，通过影像软件3D-Slicer测量术后残余血肿量，血肿清除率（%）=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。统计两组患者的住院时间以及两组患者在围手术期的病死率。计算不同手术时机患者术后1个月及3个月的日常生活能力（应用评分activi-ties of daily living，ADL）分级评估预后。
1.4统计学方法
应用SPSS 19.0软件进行处理，计数资料以%表示，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，以x±s表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的基本情况
超早期手术组患者性别、年龄、出血量、入院时GCS评分、高血压、血肿大小、中线移位、血肿分布分别与早期手术组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性（见表1）。
2.2两组术后并发症比较
超早期手术组的呼吸系统、心血管意外、泌尿系感染及应激性溃疡并发症发生率分别与早期手术组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），超早期手术组的呼吸系统、心血管意外、泌尿系感染及应急性溃疡并发症发生率明显低于早期手术（见表2）。
2.3两组患者术后疗效评价
超早期手术组住院时间、术后一个月ADL分级、术后3个月ADL分级分别与早期手术组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），超早期手术组住院时间明显低于早期手术组，超早期手术组近期及远期疗效日常生活能力明显高于早期手术组；两组的血肿清除率和病死率差异没有统计学意义（见表3）。
3 讨论
脑出血最佳的内镜手术时机目前尚没有共识。有文章报道发病6小时内行开颅血肿清除术有增加再次出血的风险[1]。一项Meta分析显示，脑出血8小时内手术能明显改善预后[2]；既往临床试验显示，脑出血21小时内行手术能在改善患者的预后[3]；本研究采用超早期在神经内镜辅助下行血肿清除术，因为内镜下的血肿清除光照及视线较传统的显微镜要好，临床医生在熟练的掌握神经内镜的操作后可以使用双极或者单极在直视下彻底止血，大大降低了脑出血术后的再出血率。
高血压脑出血颅内血肿占位效应进行性加重导致颅内压增高，造成神经细胞缺血缺氧坏死，更有甚者发生脑疝危机患者生命，超早期清除脑内血肿及坏死组织，缓解颅内高压，解除血肿的占位效应，减轻继发性损害，为脑功能的恢复创造条件[4]。目前的研究显示，高血压脑出血的血肿多在3 h达到相对的稳定状态[5]，很少有继续出血，这为外科超早期手术治疗提供了理论基础。血肿四周受压迫的脑组织会产生缺血梗死及神经功能障碍，发生水肿、坏死，以超早期手术能在血肿周围脑组织发生不可逆损伤前清除血肿，打破血肿占位颅压升高引起的恶性循环，最大限度的保护脑组织功能[6]。内镜辅助下脑出血清除术是近年发展起来的手术，能在清除血肿的前提下降低手术对脑出血患者的副损伤。
神经内镜清除血肿与以往经典的开颅血肿清除及立体定向置管外引流术相比具有：（1）照明充分，观察角度全面，可以从各个方向清除血肿，术中可以可靠的止血；（2）避免了对脑组织的牵拉，减轻了术后脑水肿反应；（3）手术切口小，手术时间短，减轻了全麻术后的心肺肾等并发症，术后患者恢复快，住院时间短，减轻了患者的经济压力[7]。神经内镜是一种吸收了开颅血肿清除和血肿腔置管外引流术优点的手术方式，保留了穿刺引流的微创特点，同时吸收了开颅血肿清除术能够早期开颅、止血确切、清除血肿完全的优点。
高血压脑出血患者的预后差的主要原因是急性血肿的机械性压迫及血肿分解代谢产物对周围残存脑组织的继发性损伤如脑缺血、水肿，早期对脑出血行外科干预已经形成共识[8、9]。但是超早期手术由于血肿不稳定，再出血的几率变大，神经内镜辅助下血肿清除术副损伤小，使用专业的止血器械止血确切，在超急性期清除血肿后能够阻断血肿对于脑组织的压迫和化学损伤，对于改善患者的预后有重要的意义。
参考文献
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