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摘要：妊娠期糖尿病（gestational diatebes mellitus,GDM）是妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。妊娠合并糖尿病包括GDM和孕前糖尿病（PGDM）。妊娠合并糖尿病孕妇中90%以上为GDM，PGDM不足10%。GDM患者的并发症较多，如产后出血、羊水过多、妊高症、酮症酸中毒、巨大儿、新生儿窒息、胎儿窘迫、高胆红素血症、产后糖尿病等[1]。GDM的发病机制复杂，高危因素较多，其发病机制和高危因素一直在不断研究中，本文就国内外的GDM的发病机制和相关危险因素进行综述，针对不同的危险因素做出应对措施，以期降低GDM的发病率。
关键词：妊娠期糖尿病；发病机制；高危因素
本文引用格式：张玉婷,孟海霞.妊娠期糖尿病流行病学调查[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):95-97.
1GDM的发生率
GDM是妊娠期最常见的并发症之一，其发病率呈明显升高趋势。根据最近几年的研究报告显示，1996-2010年中，GDM和PGDM的发病率都翻了一番[2]。由于不同地区使用不同的诊断标准和筛查方法，且由于地区种族的差异、生活方式和饮食习惯的不同，各地区的发病率有较大差异。2011年美国糖尿病协会报道GDM患病率为1%~14%[3]；2012年爱尔兰大西洋海岸报道爱尔兰GDM的发病率为12.4%[4]；2013年意大利南部达到27.5%[5]；北印度部分地区达到41.9%[6]。Zhu等[7]报道，2012年在我国15家医院分娩的15194例孕妇中，GDM发病率占19.7%。因此国际糖尿病与妊娠研究协会推出新标准，对孕妇进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛选，发现GDM患病率大幅度上升[8]。
我国各地区报道的GDM发病率也存在较大差异。2012年江苏镇江GDM发病率为17.1%[9]；2013年北京地区GDM发病率分别为19.7%[10]；2015年三亚GDM发病率为11.52%[11]，2018年上半年深圳市妇幼保健院筛查GDM患病率为6.54%，高于既往研究数据[12]。虽然既往不同地区都有GDM发病率的统计，但许多数据不够全面，且各地区调查范围局限，所以目前我国乃至全球GDM的确切发病率仍在进一步统计调查中。
2GDM的现状
我国是糖尿病大国，且发病逐渐年轻化，同时随着二胎政策的放开以及生活方式改变引起的肥胖/超重比例升高，越来越多的孕妇将面临患GDM的风险[13]。如果GDM患者选择生二胎，其复发率高达33%~69%，17%~63%将发展为2型糖尿病[1]。GDM的并发症严重影响母婴预后，为家庭和社会带来严重的负担。由于许多人缺乏规律的产检和对GDM的正确认识，我国的育龄期女性中存在大量的高危GDM患者，如果这一部分人怀孕，其发病率明显升高，这些人应该受到临床医师和社会的高度重视。
3发病机制
根据临床证实,GDM的病因具有多元性，与遗传因素、环境因素、社会学因素均存在密切关系[14]。但GDM发病机制较为复杂，其明确机制尚未清楚。
3.1遗传因素
有糖尿病家族史比无家族史者GDM发病的危险性增加2.9倍；双亲同时患病，其危险性较无家族史者增加9倍，而且家族中糖尿病患者越多且与孕妇亲缘关系越近，孕妇越容易发病。糖尿病家族史为GDM的独立危险因素[15]。
3.2饮食因素
许多疾病都是由于不良饮食习惯造成，其中GDM也不例外。不良的饮食习惯也是引起GDM的重要原因之一。其中喜食甜食会引起GDM，因为甜食中含有大量葡萄糖、蔗糖等易被吸收的成分，使机体胰岛素调节功能紊乱[16]。
3.3社会学因素
3.3.1目前由于生活节奏加快、工作忙碌，许多年轻人缺乏基本的锻炼，导致许多人产生了压力性肥胖。适当的运动能够消耗能量,增加胰岛素与受体结合敏感性，改善患者葡萄糖耐受,在消除胰岛素抵抗上有积极影响[17]。
3.3.2我国是一个以汉族为主和拥有55个少数民族的多民族国家。与少数民族相比，汉族人面临的患GDM的风险要更高[18]。可能与汉族人口居多、地域分布广、饮食习惯等有关。
3.3.3职业对GDM的发病也有一定影响，可能不同的职业在体力消耗和活动程度方面不同，对孕妇的身体状况造成了不同的影响，继而影响GDM的发病[19]。
3.3.4文化程度高的孕妇，可能会注重食物的均衡摄入，会重视和定期进行产检。同时能够配合医务人员做好各项孕期并发症的预防工作，因而相应就减少了GDM的发生[20]。
3.3.5经济条件较好的患者患GDM的风险相对较低，可能与患者能够积极参与和配合治疗有关。但经济收入与年龄、学历等许多因素均有关，可能需要我们从不同的观点入手来分析和GDM的关系[21]。
3.3.6胰岛素抵抗（IR）大多数GDM患者，随着怀孕周数的增加，患者机体分泌对抗胰岛素的激素量明显增加，使IR处于增强状态。机体为了使血糖处于正常水平，逐步出现胰岛素代偿性增高，从而形成糖耐量异常[22]。
3.3.7炎症因子炎症因子与IR的发病机制有关。其中，C-反应蛋白（CRP）、纤溶酶原（rt-PA）、肿瘤坏死因子（TNFα）和白细胞介素6（IL-6）是IR的主要标志物。GDM与炎症因子的增加之间存在关联，它可能有助于检测那些易患GDM的妇女[23]。
3.3.8脂肪因子脂肪因子是脂肪细胞分泌的各种激素与细胞因子，如瘦素、脂联素、网膜素、补体C1q-肿瘤坏死因子相关蛋白等，可调控机体内分泌、能量代谢及炎症的发生、发展当中，与GDM的发生密切相关[24]。
3.3.9雌激素受体（ER）表达减少雌激素通过ER发挥多种生物学效应，可在妊娠中晚期对抗孕激素作用，从而降低脂肪、肌肉组织胰岛素敏感性，导致GDM发生[25]。
3.3.10白细胞腺苷受体（AR）的表达升高有研究显示，AR在GDM女性白细胞中表达显著增加，AR分为A1、A2a、A2b和A3这四种类型，现已证实，A1腺苷受体A1AR可抑制脂肪分解，刺激脂肪生成和增强胰岛素对葡萄糖代谢的作用，从而增加胰岛素敏感性[26]。
3.3.11维生素D（VitD）缺乏维生素D通过作用于胰岛β细胞的钙依赖性内切酶来改善IR，加速前胰岛素转变为胰岛素并促进胰岛素的释放。且细胞内的高钙状态是导致胰岛素敏感性下降的重要因素，可改善IR现象，稳定血糖水平[27]。
4高危因素
GDM有许多高危因素，可能与年龄、孕前BMI、既往GDM史、孕产次等均有关，但现在许多与GDM有关的高危因素仍然在进一步研究中。
4.1年龄
高龄孕妇的并发症较多，其中GDM为高龄孕妇的主要并发症之一，高龄孕妇（≥35岁）的胰岛素敏感性降低，胰岛β细胞功能减弱，且易伴发胆固醇和三酰甘油水平升高，进而增加妊娠期糖脂代谢异常的发生风险[28]。
4.2孕前BMI
BMI是目前用于衡量人体胖瘦程度的一个指标，同时也是影响机体糖代谢的重要因素。肥胖是导致GDM发生的较明确的高危因素。Tabasi等[29]学者指出，孕前BMI每增加1kg/m2，GDM的发病率增加0.95%。
4.3孕产次
生产2次的孕妇患GDM的风险是生产1次的孕妇的1.944倍；第2次怀孕、第3次怀孕的孕妇患GDM风险分别是初孕患者患病风险的1.491倍和1.778倍；因此，经产妇再次妊娠时，应重视GDM的发生[30]。
4.4异产史
有流产史的孕妇GDM的发病率较无流产史的发病率高。因此，为了降低GDM的发生，除了监测血糖变化情况，尽量减少流产次数。流产次数多是GDM的独立危险因素(P<0.05)[31]。
4.5月经周期紊乱史
月经周期紊乱也会使GDM的患病率明显提升[32]。但目前关于月经紊乱的研究不多，可能接下来需要更多的研究来证实此观点。
4.6孕期体重增长指数
孕妇孕期体重应控制在适当的范围，否则会引起各种并发症。不同孕期体重增加与GDM的发病率差异具有统计学意义（P<0.01），随着孕期体重值的增加GDM的发病率呈上升趋势[33]。
4.7孕早期空腹血糖（FPG）
GDM患者孕7~15周的FPG值高于正常孕妇，且FPG水平与OGTT各节点的血糖值均呈正相关（P<0.01），孕7~15周的FPG为GDM的独立危险因素（P<0.05）[34]。
4.8上臂围
上臂围容易测量，是间接反映体重的一项指标。上臂围越大，说明脂肪含量越高，脂肪组织会释放细胞因子和炎症因子，增加IR，增加GDM发病风险[35]。
4.9红细胞（RBC)、红细胞压积（HCT）和血红蛋白（Hb）值
RBC、HCT、Hb是血常规中最基本的指标之一，孕早期RBC、HCT、Hb水平与GDM呈正相关关系[36]。早期及时检测血常规有助于早期预测孕妇患GDM的风险，从而为临床早期制订针对性干预措施提供指导。
4.10C-反应蛋白值（CRP）
CRP是一种人体发生炎症时的非特异性指标。Logistic回归分析发现[37]，CRP水平≥4.78mg/L与GDM的关联性具有统计学意义，说明CRP水平的增高是GDM发生与发展的重要标志之一，CRP是影响GDM的独立危险因素。
4.11血脂
妊娠中晚期胰岛素可通过降低脂肪酶活性来调节血脂水平，GDM患者的LDL-C、HDL-C、TG、总胆固醇比值均高于正常妊娠者，HDL-C低于正常孕妇。TG、HDL-C与IR指数呈显著正相关[38]。
4.12甲状腺功能
甲状腺激素是人体最重要内分泌激素之一。不同甲状腺功能状态孕妇糖代谢指标水平存在差异，妊娠期甲状腺功能减退易导致血糖水平升高，增加IR[39]。
4.13多囊卵巢综合征（PCOS）
PCOS患者妊娠后，各种妊娠激素分泌增多，如雌激素、孕激素、催乳素和人胎盘催乳素等，对抗胰岛素的作用使妊娠前存在的IR和高胰岛素血症加剧，使糖代谢紊乱，从而发生GDM[40]。
4.14孕激素
孕激素通过损害葡萄糖进入细胞的运输或损害胰岛素的释放来改变葡萄糖代谢，服用孕酮会在一定程度上导致血糖控制受损，并对妊娠产生不利影响，在某些高危人群中（高龄、肥胖和那些服用较长疗程孕酮的患者），孕激素是GDM的危险因素[41]。
GDM的形成在一定程度上与患者的心理情绪和生活习惯有着密切联系。孕妇孕期应该调整好心态及养成良好的生活及作息习惯，从生活方式、饮食习惯等不同方面入手以减少GDM的发病。
5 GDM的治疗
目前GDM的治疗包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗，其中饮食+运动治疗为GDM的基础治疗。多数GDM患者经过基础治疗均能使血糖控制在满意范围。但有一部分患者通过基础治疗后血糖仍然控制不满意，这时我们应该考虑加用胰岛素来控制血糖[1]。不同患者病情不同，治疗方法有差异，每一个产科医师应熟练掌握GDM的诊疗方法，必要时联合内分泌科积极治疗，尽量减少GDM的并发症。
6 GDM的预防
中国是GDM患病率上升幅度最大的国家之一。但对如何预防GDM尚未有确切的办法。若有预防GDM的办法，对孕妇及其家庭乃至社会有重大益处，所以寻求一种预防GDM的方法势在必行。目前确切预防GDM的方法不可知，临床医师只能从其高危因素入手，提前筛查出高危孕妇，针对不同的高危因素做出相关预防措施，对改善妊娠结局和孕产妇代谢结局非常重要，是产科医师当前最该重视的问题之一。
若患者孕前或孕期有上述高危因素存在，针对不同高危因素，做出不同的应对措施，如对育龄期妇女进行健康教育、减轻孕前体重、加强饮食控制、科学备孕等。预测GDM的最好时期是怀孕初期，应该在孕早期就加强管理，如孕期增加运动、合理控制饮食、合理控制孕期体重增长、定期产检等。若患者条件允许，可以提前进行GDM的高危因素筛查，提前做出干预措施，要做到早发现、早诊断、早干预，是减少GDM发病率和并发症的关键。
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