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摘要：糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最常见的并发症之一，并是全世界终末期肾病的主要危险因素，因此对于早期DN患者首要任务就是及时干预及治疗.中医药在治疗DN方面有着其独特的治疗方法，在辨证论治的指导下，通过中药及中医外治法对改善患者临床症状及提高患者生存质量存在优势，而西医近年来也有许多新药在临床上取得一定疗效。
关键词：糖尿病；糖尿病肾病；中西医治疗；研究进展
本文引用格式：左芸芸，肖艳.糖尿病肾病中西医治疗研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):135-136
0引言
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期则易出现严重肾功能衰竭,发病机制主要是与糖代谢紊乱、氧化应激、血流动力学异常、炎症反应、遗传等多种因素有关，治疗方面主要通过降糖、降压、降脂等方法，仍有一定的局限性,中医药在治疗DN方面具有良好表现，不仅中药复方具有明显的疗效，单味中药及其提取物、中成药及中医外治法也有良好效果，西医近年来也有许多新药在临床上对降低蛋白尿有一定疗效,本文就DN近年来的中医药及西药治疗进展做一综述。
1中医药临床治疗
1.1单味中药及中药提取物治疗
中药黄芪的功效为补气健脾、升阳举陷、利尿消肿等,临床研究表明，黄芪对糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白排泄率等指标降低作用，可以降低蛋白尿，延缓早期DN的发生和发展[1]。葛根是中医药治疗消渴病的重要中药之一，葛根素是从葛根中提取的主要有效成分。研究发现葛根素能够下调糖尿病大鼠肾组织中TNF-α的表达，减少尿白蛋白，改善糖代谢、肾功能，改善肾组织结构[2]。大黄，主要成分为大黄素，现代药理研究表明[3]，大黄能抑制残余肾单位高代谢、肾代偿性肥大、系膜细胞增殖，促进氮质排泄，减少尿蛋白，同时还对肾衰患者的高凝、高黏状态进行了有效改善，使得肾血流量增加，对残余肾功能予以保护，降低蛋白尿的发生，延缓糖尿病肾病的发展；中药枸杞经过提取制作成枸杞多糖[4]，实验研究发现枸杞多糖可以减轻对2型糖尿病小鼠的肾脏损坏。
1.2中药复方的临床应用
中药复方治疗糖尿病肾病多依据患者病情分期进行不同的辨证分型论治，因此中医复方较多，且组方各异，现在实验研究阶段取得一定治疗作用的复方制剂可达多种。金智生[5]教授治疗上①采用重视脾肾，“兰”药健脾化湿，在治疗中都使用“兰”药如藿香、佩兰等以健脾化湿。②病久入络，引起瘀血阻滞,治疗中应辅以活血化瘀药。李老[6]主要以益气滋阴、化瘀通络为大法，同时结合现代临床药理研究，以黄芪和枸杞为君药，因其能减轻肾小球滤过功能，促进肾微循环，减少尿蛋白，从而改善肾功能。王暴魁[7]教授对DN分三期论治，但以“清热凉血”法贯穿始终，同时根据各期特点早期认为血热袭肾治疗上加重清热凉血，中期血热客肾在此基础上兼以祛风、健脾，晚期出现血热驻肾，阴阳两虚因以补虚为主，又不失清热凉血等。
1.3中成药治疗
百令胶囊是中药冬虫夏草菌经研制而成的纯中药制剂，具有补肺肾、益精气之功效。百令胶囊可有效改善肾脏血流，临床研究表明百令胶囊可以降低早期DN患者的尿蛋白，改善肾功能[8],戴等[9]通过观察黄葵胶囊联合缬沙坦治疗早期DN的临床疗效，发现黄葵胶囊与缬沙坦治疗早期DN有较好的促进作用，可以明显降低尿蛋白，改善肾功能，阻止早期肾脏损伤的进展。
1.4中药制剂注射液治疗
黄芪注射液是中药黄芪的提取物,能有效减少蛋白尿，刘桂春等[10]将50例糖尿病肾病患者随机分为2组，治疗组给予常规治疗外加黄芪注射液40mL静滴，对照组仅给予常规治疗。治疗结束后发现：治疗组24h尿蛋白排泄量明显低于对照组，具有显著性差异（P＜0.05）；肾功能也较对照组明显改善（P＜0.05）；表明黄芪注射液对尿蛋白、肾功能的恢复有良好的效果。血栓通注射液是以中药三七原料制成的，其主要成分为三七总皂苷，具有活血祛瘀之功效，现代药理研究表明，血栓通注射液具有改善循环的作用，其治疗早期DN,可改善血清半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（Cys C），改善肾功能，调节脂质代谢[11]。
1.5中医外治法
除上述治疗方法外，中医治疗早期DN还有中药灌肠、针灸等方法，临床上同样取得不错的效果。
1.5.1中药保留灌肠疗法赵晨男[12]等认为中药保留灌肠疗法,在临床上治疗糖尿病肾病的方面不容小视。中药保留灌肠疗法在临床应用前景可佳。陈茜[13]在低蛋白饮食，胰岛素控制血糖，降压等基础治疗的基础上，加用糖肾灌肠方治疗，研究发现糖肾灌肠方联合西药治疗糖尿病肾病在临床疗效、保护肾脏功能等方面均优于单纯西药治疗。
1.5.2针灸治疗方法韩向莉[14]等通过临床研究发现，解郁健脾滋肾祛瘀汤配合针灸治疗肝郁脾肾两虚型早期DN疗效显著，针灸选择夹脊、胃脘下俞、期门、太溪等穴。治疗结束后通过治疗组和对照组观察发现，治疗组能有效降低血糖、血脂、改善肾功能，尿蛋白明显减少，延缓DN发展。
1.5.3耳穴贴敷糖尿病肾病的病变脏腑主要责于肾，而肾开窍于耳，耳为宗脉之聚，将王不留行子贴压在相应的穴位上可改善微循环[15]。陈利平[16]中药内服同时给予耳穴贴敷中医特色技术治疗在糖尿病肾病取得了较好的疗效。
2西药临床治疗
糖尿病肾病已在过去十年药理研究处于一个非常活跃的区域，以及多个靶向药物各种途径进行了研究，只有少数令人鼓舞的结果[17-18]。以下总结一些较新的和临床上重要的药物疗法。
2.1降糖药物
钠－葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂就是一种相对较新的药物，该药已被批准用于治疗糖尿病。它们的作用原理是阻止近端小管中的葡萄糖和钠的摄取，从而减少尿糖，SGLT2抑制剂对糖尿病肾病具有积极作用，即减少蛋白尿并减少复合肾脏结果的发生。在EMPA-REG观察试验[19-20]，研究了依帕列净对T2DM患者心脏转归的影响。然而，恶化的肾终点（定义为进展为大量白蛋白尿[UACR至300mg/gm]，血清肌酐加倍，透析或肾病死亡率）是本研究的次要结果之一。在研究的7020名受试者中，2250名（32％）患有慢性肾病（CKD）（估计的GFR（eGFR）>60ml/min和/或UACR>300mg/gm）。患者随机接受依帕列净（10或25 mg）或安慰剂以及标准糖尿病护理。在~164周结束时，所有研究对象的心血管死亡，全因死亡率和住院治疗均减少。有和没有CKD的患者的风险降低相似。即使根据白蛋白尿的严重程度对患者进行分层,更重要的是，从肾脏的角度来看，依帕列净组的肾终点发生率为12.7％，安慰剂组为18.8％。治疗组白蛋白尿恶化发生率为11.2％，而对照组为16.2％。治疗组肌酐增加一倍，而对照组为2.6％。所有这些结果都具有统计学意义。在另一项涉及2型糖尿病患者的11期3项随机对照试验的汇总分析中，分析了达格列净对eGFR和UACRs变化的影响[21]。在该分析中，220名患者的eGFR在12和45mL/min/1.73m2之间。在研究期间的102周末，达格列净5mg和10mg每日使UACR分别降低47.1％和38.4％。SGLT2抑制剂，发现都能减缓糖尿病肾病的进展,降低蛋白尿。
2.2GLP-1激动剂
艾塞那肽，利拉鲁肽，dulaglutide和albiglutide是目前在药物市场上可用的GLP-1类似物。一些2型糖尿病患者的非对照研究与GLP-1激动剂，其中提供了动力以研究GLP-1类似物的效果在DN蛋白尿建议改进的趋势[22-23]。
SCALE糖尿病试验，一项旨在研究利拉鲁肽对减轻体重的益处的RCT，指出该药物导致蛋白尿的剂量依赖性减少[24]。在包括9项临床试验的另一项综合分析中，与安慰剂相比，dulaglutide引起白蛋白尿减少，优于长效甘精胰岛素和其他糖尿病药物。在这项研究中，与安慰剂相比，dulaglutide使UACR降低了17％，使UACR仅降低了10％。同样，与甘精胰岛素相比，dulaglutide使UACR降低了16.7％，使UACR仅降低了3.7％。在两种情况下，白蛋白尿的减少在统计学上是显著的[25]。总之，大多数涉及GLP-1类似物的研究显示出对蛋白尿的有利影响，尽管这些试验中没有一个研究肾终点作为主要结果。针对GLP-1对预先指定的原发性肾脏结果的影响的大型RCT需要增强我们对该药物类别对DN的影响的理解。
2.3选择性内皮素受体拮抗剂
根据目前的研究，内皮素还在肾实质中炎症和纤维化的上调中起作用[26]。因此，内皮素拮抗剂除了引起抗炎和抗纤维化作用外还改善蛋白尿。接下来研究了高选择性ET-A拮抗剂Atrasentan。流体保持被认为是通过ET-B受体和阿曲生坦主要介导表现出较少的这些副作用在动物模型[27]。211名参与者随机接受atrasentan 0.75 mg/天，1.25 mg/天或安慰剂，随访12周。与安慰剂相比，两种剂量的atrasentan均导致UACR降低至少35％。各组间估计的GFR变化不显着。阿曲生坦能减少尿蛋白，但其对糖尿病肾病患者的长久影响仍有待进一步研究。
2.4盐皮质激素受体拮抗剂(MＲA)
除了调节肾脏中的钠吸收和钾的排泄外，盐皮质激素受体的激活与各种器官系统中促炎，氧化和促纤维化途径的激活有关[28]。因此，盐皮质激素受体的拮抗作用导致抗炎，抗氧化和抗纤维化作用。然而，甾体相互承认例如当加入ACE-I或ARB依普利酮和螺内酯，经常导致严重的高血钾[29]。目前Finerenone，一种新型的非甾体MRA，越来越受到关注。尽管具有朝向盐皮质受体更选择性，导致高钾血症的发生率较低的早期试验[30]。苯乙烯酮引起的高钾血症发生率较低是由于其特有的组织分布。与较新的药物如finerenone相比，较老的MRAs通过在肾脏中累积高出3至6倍而引起更多的高钾血症。ARTS-DN是一项随机试验，旨在测试精益尼龙在DN和持续性白蛋白尿患者中的疗效和安全性。本研究的参与者接受了口服普萘酮1.25,2.5,5,7.5,10,15和25毫克/天或安慰剂。将221名患者随机分组并随访90天。主要结果是UACR在90天与基线的比率。在研究结束时，Finerenone组的剂量依赖性降低UACR，剂量为7.5 mg/天及以上。高血钾发生率为干预组的1.8％，安慰剂组为0％。然而，与安慰剂组相比，治疗中eGFR变化没有达到统计学意义[31]。尽管该试验确定了有效剂量的苯乙烯酮，但需要与其他MRA进行头对头比较，以研究其在蛋白尿和高钾血症变化方面的优势。
3 讨论
综上所述,中医药对于DN患者缓解临床症状，提高患者的生存质量有一定优势，现代药理研究认为中药可抑制炎症反应、可以促进胰岛素的分泌，并可以降血脂、改善血液循环等，减少肾损害，延缓DN的发生或进展，但也存在一些问题，中医药的治疗需要讲究辨证论治，每个患者临床症状存在差异，尚没有统一的中医辨证分型标准；单味药种类较多且在治疗上存在片面性，不能从整体上对DN患者进行调节，西药在治疗方面仍存在局限性及不良反应，所以在DN治疗上坚持以中医理论为指导，结合现代西医科学研究，坚持中西医结合综合治疗，各自发挥优势,可以预防和延缓病情的发生发展，更好的为临床服务。
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