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摘要：通过分析强直性脊柱炎的流行病学特点以及病理演变过程，结合中医诊治思维，提出“寒湿”与“髓溢”为本病主要致病特点。在此基础上，通过品读与思考肾著汤之原文，分析该方用药特点，提出以“肾著汤”为底方治疗强直性脊柱炎的治病思路，再从理论和实践中论证该治疗思路的可行性。
关键词：强直性脊柱炎；肾著汤；寒湿；髓溢
本文引用格式：张宇,夏建龙.浅议肾著汤治疗强直性脊柱炎之理法[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):279,281.
On the Treatment of Ankylosing Spondylitis with Shenzhu Decoction
ZHANG Yu1,XIA Jian-long2*
(1.Nanjing University of traditional Chinese Medicine,Nanjing Jiangsu;2.Jiangsu Hospital of traditional Chinese Medicine,Nanjing Jiangsu)
ABSTRACT:By analyzing the epidemiological characteristics and pathological evolution of AS,combining the diagnosis and treatment thinking of TCM,we suggest that“cold-dampness”and“bone marrow overflow“are the main pathogenic characteristics of the disease.Besides this,we read and reflect on the Original Text of“Kidney the soup”,analyse the medication characteristics of this prescription,and then we put forward the idea of treating ankylosing spondylitis with“Kidney the soup“as the base.Finally,we demonstrate the feasibility of the treatment from theory and practice.
KEY WORDS:Ankylosing spondylitis;Kidney the soup;Cold-dampness;Bone marrow overflow
0引言
强直性脊柱炎是（Ankylosing Sopndylity,以下简称AS）是一种主要侵犯骶髂关节为主的慢性进展性炎症疾病，亦可逐渐累积脊柱旁软组织及外周关节[1]。其主要病理演变过程为：代谢活跃的韧带附着部位产生特异性炎症，骨质被侵蚀破坏，被含淋巴细胞和浆细胞的结缔组织替代。病变随之沿韧带内血管扩散，被破坏的骨部产生新骨，沿韧带延伸成为新骨坠。最终在脊椎节段之间，骨化韧带形成新骨桥，形成“竹节样或轨道样脊柱”[2]。其病因尚不明确，相关影响因素如下：（1）遗传因素：亲属发病率为常人20-30倍；（2）性别因素：男女患者之比为14:1；（3）环境因素：寒冷潮湿地方发病率更高[2]。目前现代医学主要以抗炎镇痛、慢作用抗风湿药物以及生物制剂为主，慢作用抗风湿药尚无足够证据证明这些药物对AS的疗效，目前生物制剂治疗本病已成为全球研究的热点，但仍无法彻底治愈。另外，生物制剂因其感染风险、价格昂贵以及严格的适应症，其临床应用未得到普及[3-4]。
而中医药疗法相较于现代诊疗手段而言，缺少统一的诊疗规范，因而医学界尚未有一套标准的诊疗指南。在中医历代典籍中，早有“痹症、腰痛、骨痹、龟背风”等与AS病情密切相关的论述，历代医家普遍认为肾虚督滞为本病病机[5]。笔者在夏建龙导师的指导下，搜集古代文献、并与现代医学的流行病学与病理学相互参照，认为寒湿及髓溢二点与本病密切相关。在此认识基础上，以医圣张仲景《金匮要略》中的“肾著汤”为底方，稍作加减，尝试性治疗此疾病，虽未能尽愈，但取得了良好的治疗效果，遂将此诊疗思路提出，望抛砖引玉，或为本病治疗提供一条可行理法。
1理论基础
1.1条文浅析
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。——《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》由条文可知，肾着之病，主要症状为：身体沉重，腰部发冷犹如坐在水里一般，小便饮食正常，不渴。其病因源于：身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。古人着装与今日不同，常以一粗布为裤带系于腰间。汉朝服饰宽松，人民劳动以后汗湿浸衣，甚者裸露上身工作，唯腰带长期束缚，汗出腠理开，劳后汗水冷，久浸则成肾着之病。其腰以下冷痛及腹重如五千钱的症状应当和湿裤带离不开。湿性重浊、寒性收引，患者的沉重和冷痛之感恰好反应了该病病因。
1.2肾著汤立方探讨
肾著汤，又名甘姜苓术汤，原方为：甘草二两、白术二两、干姜四两、白术四两，其煎煮及服法无特殊，故不论及。对于此方，清代医家郑钦安在《医理真传》论述道：“按肾着汤一方，乃温中除湿之方。此方似非治腰痛之方，其实治寒湿腰痛之妙剂也。夫此等腰痛，由于湿成，湿乃脾所主也。因脾湿太甚，流入腰之外府，阻其流行之气机，故痛作。方中用白术为君，不但燥脾祛湿，又能利腰脐之气。佐以茯苓之甘淡渗湿，又能化气行水，导水湿之气，从膀胱而出。更得干姜之辛温以暖土气，土气暖而湿立消。复得甘草之甘以缓之，而湿邪自化为乌有矣。方中全非治腰之品，专在湿上打算。腰痛之由湿而成者，故可治也。”郑钦安先生深明医理，论及本病之要在湿，仲景立方之意在于以干姜辛温化湿、白术苦温燥湿、茯苓甘淡渗湿，复以甘草培土缓之，可谓要言不烦。
2白术治疗髓溢之思考
白术治疗髓溢，出自宋代张锐所著《鸡峰备急方》：牙齿日长，渐至难食，名曰髓溢。白术煎汤，漱服取效，即愈也。该书年久有缺，后此医案又被载至《本草纲目》[6]。牙齿生长不停止，渐而影响到进食，用白术漱口可以治愈。这在现代医学看来是匪夷所思的。刘力红先生曾对此有过精彩论述[7]，现将大意陈述如下：肾主骨属水，齿为骨之余，牙齿生长不停，可理解为约束水的这一系统出了问题。克水者，土也，故而用白术补土制水则是自然而言的事了。笔者在临床中观察强直性脊柱炎病人的X片时，发现了该类病人特点：骨质破坏重生后沿韧带附着处形成新的骨桥。此“髓溢”较古书中所记载的“髓溢”而言，似乎更为直观和可接受。在流行病学的统计中发现，强直性脊柱炎病人在寒冷潮湿地域的发病率要高于其他地区。这样的疾病特点，无疑与肾著汤的立方思路是相吻合的，故而笔者联想到用肾著汤来治疗强制性脊柱炎或许为一种可行之法。
3临床医案
孙某某，男，26岁，父亲有强直性脊柱炎病史，2016年初开始出现骶髂关节及腰部的僵硬疼痛，每次疼痛发作期至持续2月。
2019年4月1日于上海仁济医院确诊为强直性脊柱炎，予西乐葆及柳氨磺吡啶肠溶片治疗。2019年4月2日于我处初诊，刻下症状为骶髂关节及腰背部疼痛僵硬，剧烈时行走变形，时有腰背部发酸症状，饮食可，二便调，夜寐欠安，舌淡，苔水滑，舌体前部有一大小约3×3mm剥落苔，脉未诊。以髓溢病考虑，辨为土不制水，以肾著汤为底方处方如下：生白术25克、炙甘草15克、茯苓20克、干姜15克、太子参10克，共计10副。服中药时告知停服西药，自诉服药2天，疼痛几近消失，可进行打篮球等运动，药尽后舌苔剥落处恢复如初。告知其治疗半月后复查炎症指标等，因症状不明显而未行检查。停用所有药物三月后腰部僵硬疼痛症状再犯，并诉酸痛明显，舌苔未再剥落，余无他症，上方去太子参加用赤芍20克,10剂，服药2天后其症若失，药尽后未行其它检查及治疗，持续至今。
按：该病人就读于中医药大学，自主选择中医治疗。因学习及生活限制未能遵医嘱复查，然其对治疗效果颇为满意。对于肾著汤是否能根治该病尚未有定论。但此治疗方案体现中医的五行思想及象思维，也发挥了中医药便简效廉的治疗特点，笔者以为可作为一条治病思路，故而付诸笔端。
参考文献
[1]张缪佳.强直性脊柱炎的诊断与治疗[J].中华全科医学,2015,13(12):1910-1911.
[2]陈仲强,刘忠军,党耕町.脊柱外科学[M].北京:人民卫生出版社,2016年:807.
[3]牛素平,黄慈波,生物制剂在风湿性疾病中的应用[J],临床药物治疗杂志,2010(3):51-54.
[4]王秀茹,苏茵,安媛,等.全国多中心类风湿关节炎患者门诊用药费用的调查[J].中华风湿病学杂志,2010,14(6):368-372.
[5]元晓龙,马武开.马武开教授从肝脾肾论治强直性脊柱炎经验拾萃[J].亚太传统医药,2018,14(6):132-133.
[6]李时珍.本草纲目（校点本）[M].北京:人民卫生出版社,1982:737.
[7]刘力红.思考中医[M].广西:广西师范大学出版社,2014:65-66.
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