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摘要：中成药因使用、携带方便，价格较便宜，不良反应相对较小等优点被广泛使用，但是部分临床医生不进行辨证论治而滥用中成药，这种滥用中成药的现状与中成药不良反应有很大关系，本文从苦参素胶囊滥用后可能出现的一系列变证，讨论中成药出现不良反应是因为药物本身毒性作用还是辨证不当出现的变证、坏病。
关键词：中医药；苦参素胶囊；不合理用药；不良反应
本文引用格式：李家焕，邱华，黄鹏，等.浅谈苦参素胶囊不合理用药与不良反应的关系[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):246-247.
0引言
苦参素胶囊是以苦参提取物为原料并在中医药理论指导下，按相关标准制成的具有一定规格的胶囊制剂，从西医角度（说明书）来说可直接用于治疗慢性乙型病毒性肝炎。而从中医角度苦参素胶囊针对的是肝者病（包括慢乙肝）中的肝胆湿热证，因此使用时要依据中医药理论进行辨证选药。目前我国对西医临床医师开具中成药的资格并没有相关的法规或文件来规范，由于中成药具有和西药类似的特点，使用、携带方便，价格较便宜，而且不良反应相对较小，病人对中成药的依从性比中药饮片要好，因此各地各级西医医师使用中成药作为相对应疾病辅助用药的现象非常普遍。据相关报道[1]，我国大约有70%的中成药由综合医院的西医医师开出。
但是我国多数西医医师都没有受过系统的中医药理论学习，并不具备开具中成药时所需的辩证论治的能力，不知道中成药对应的疾病、证型的分类，更不熟悉中成药的配伍禁忌，望文生义，盲目进行中西药联用。这种滥用中成药的现状与中成药不良反应有很大关系。苦参素胶囊的说明书中其适应症为用于慢性乙型病毒性肝炎的治疗，若单纯根据说明书地确定适应症而未未使用中医理论进行辨证，阳者用阳，阴着亦阴，势必扰乱患者身体的阴阳平衡，不仅造成误治，还延误病情，甚至增加新的疾病。
1苦参的适应证与禁忌证
苦参，《神农本草经》载味苦，寒。主心腹结气，癥瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿，补中，明目，止泪。现代药理表明其有效成分苦参碱具有抗病毒、护肝等作用。苦参素胶囊主要成分为苦参碱，临床主要用于慢乙肝的治疗，同时也用于肝纤维化、早期肝硬化的协同治疗。《慢性乙肝肝炎中医诊疗指南》仅推荐用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎。《病毒性肝炎中医辨证标准》慢乙肝有肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证[2]。肝胆湿热证在中医六经辨证里属少阳，或属阳明兼水饮；苦参性味为苦寒，正符合《内经·至真要大论》“寒者热之，热者寒之”的治疗原则。但若是辨证失当，除了肝胆湿热证外他证用苦参素胶囊，则会导致一系列变证。
1.1脾肾阳虚证误用苦参素胶囊
脾肾阳虚证治宜温补脾肾，肝郁脾虚证治宜疏肝健脾，误用苦寒用药会损伤阳气，导致邪气进一步内陷，出现等症状。
《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”太阳伤寒，误用吐下苦寒之药，伤寒脾胃之阳。中阳虚，脾运失职，不能制水，则水饮上冲，出现恶心呕吐的症状。同样佐证的有第161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”吐下误治，表邪已解但脾胃气伤，运化腐熟功能失常，痰饮内生，胃虚气逆，升降失和。
第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”太阳病误用苦寒药误下后伤脾，使脾气滞而不运，从而出现腹痛的并发症。同样机理的有第80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”误下使中焦虚寒，则见下利，腹满疼痛，邪热内郁胸膈，故身热不去。第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”病在表反用下法，则虚其脾胃，引邪内陷致脾胃气虚，升降失常，阴阳不调，上寒下热。若继续用苦寒的如苦参素胶囊之类，则会进一步出现胸闷胸痛，甚至厥逆等危证。
1.2肝肾阴虚证误用苦参素胶囊
肝肾阴虚证治宜滋补肝肾，本病阴虚再损及阳气，会造成阴阳两虚。《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸;若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”阴阳两虚兼感受外寒，若不顾正气之虚误用苦寒药物，则更伤已虚之阴阳，出现心烦、呕吐、厥证等一系列变证。
2苦参素胶囊说明书上的不良反应
苦参素胶囊的不良反应据说明书上有恶心、呕吐、口苦、腹泻、上腹不适或疼痛，偶见皮疹、胸闷、发热等。
3苦参的毒性反应
3.1肝脏毒性
王晓燕[3]通过向昆明小鼠腹腔注射不同浓度的苦参碱溶液，观察并记录苦参碱对小鼠的毒性反应，结果发现苦参碱的半数致死剂量为157.13mg/kg，且肝脏细胞发生变性、点状坏死，表明肝脏是苦参碱的毒性靶器官。张茜[4]等观察给予苦参碱后肝细胞培养上清液中的肝功能指标，探讨苦参碱和氧化苦参碱在体外对人正常肝细胞（HL7702）的影响，结果发现苦参碱溶液能明显升高细胞上清液中的AST、ALP、LDH水平，进一步表明苦参碱对肝脏具有毒性作用。郭秋平[5]等观察了给予小鼠苦参碱200mg·kg-115天对小鼠死亡率及肝脏功能形态的影响，结果发现15d后小鼠死亡率为80%，血清酶GPT，GOT和ALP明显升高，肝细胞出现变性、灶性坏死；其肝毒性机制与氧化应激和诱导细胞凋亡有关。梁培[6]等报道给小鼠苦参碱40mg/kg连续60d，结果鼠血清ALT、AST、AKP、肝脏指数(SOD)及肝组织丙二醛（MDA）含量均显著升高，表明苦参碱对小鼠可引起肝毒性。
3.2肾脏毒性
赵清梅[7]等报道给小鼠ig苦参碱2.46、4.90、24.70mg/kg连续30d，只有高剂量组小鼠体质量增长高于对照组，但白细胞数显著降低，肝、肾、脑组织肿大，脏器指数显著升高。病理组织学检查可见部分细胞变性坏死。宋兵等[8]报道给小鼠隔1天ig槐定碱12.3、25、50mg/kg，共5次，显著提高小鼠心、肝、肾脏指数，提高尿素氮、肌酐水平，不影响ALT、AST水平。
误用苦参素胶囊后可能出现的变证、苦参素胶囊说明书上的不良反应、苦参碱毒性反应对比如上图，由此可见，苦参素胶囊的不良反应不一定是由苦参碱的毒性导致的，还有可能是医师辨证不准确，药证不对应误治产生的。苦参素类制剂除了片剂、胶囊还有复方苦参注射液等静脉用药，本次不纳入静脉用药讨论是因为静脉用药的不良反应多为过敏反应如发热寒战、皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、血压降低等，这是人体对注射液内大分子成分过敏导致，与口服制剂药证不对应有所区别。
4小结
中成药具有服用简单、价格便宜、毒副作用相对较小等优势而被大量使用。根据智研咨询发布的《2017—2022年中国中成药行业市场运营态势及发展前景预测研究告》相关数据显示[9]，中成药工业总产值由2011年的3522亿元增至2016年的7866亿元。但是从我国大约有70%的中成药由综合医院的西医医师开出可以推断出巨大的利益往往伴随中成药大量被滥用，从苦参素胶囊被误用后可能出现的变证与不良反应的对比中可窥见其中冰山一角。随着现代医学的发展，中医药在医疗活动中慢慢从主导地位演变成现如今的辅助角色，其中原因之一就是中成药被误用后可能出现的一系列变证加深了人们对中医药的不信任，因此，规范中成药的使用变得越来越重要，具有措施有规范中成药说明书从而减少误用，明确临床医学类医师如何才能具备开具中成药资格等。
参考文献
[1]李天舒.七成中成药由西医医师开出-专家呼吁给西医医师用中成药定指南[N].健康报,2012-04-16.
[2]慢性乙型肝炎中医诊疗指南(2018年版)[J].临床肝胆病杂志,2018,34(12):39-44.
[3]王晓燕,梁磊,常建兰,等.苦参碱对小鼠的毒性研究[J].南方医科大学学报,2010,30(9):2154-2155.
[4]张茜,李峰杰,金若敏,等.苦参碱和氧化苦参碱致HL7702细胞毒性研究[J].中华中医药学刊,2011,29(6):1222-1225.
[5]郭秋平,金若敏.苦参碱和氧化苦参碱致小鼠肝毒性比较[J].中国药理学与毒理学杂志,2016,30(7):736-740.
[6]梁培,袁堂娟,谷丽丽,等.苦参及苦参碱对小鼠肝脏和神经行为学的影响[J].中国现代应用药学,2015,32(12):1444-1448.
[7]赵清梅,邓晓娟,顾俊杰,等.苦参碱对小鼠的亚急性毒性试验[J].黑龙江畜牧兽医,2015,(3):152-154,233.
[8]宋兵,韩崇选,张宏利.3种苦参生物碱对小鼠的毒性作用研究[J].西北植物学报,2009,29(4):818-823.
[9]智研咨询.2017-2022年中国中成药行业市场运营态势及发展前景预测研究告[EB/OL].(2016-10-14)[2016-10-14]中国产业信息网.
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