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关键词：踝关节；剥脱性距骨软骨炎；关节镜；MRI；软骨移植
本文引用格式：辛龙成,刘伟,孔鹏,等.关节镜探查联合自体软骨移植治疗剥脱性距骨软骨炎1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):334-335.
引言
患者，男，26岁，左踝部外伤后疼痛活动受限2年余，近期加重。患者于2年前运动后出现左踝关节疼痛伴活动不适，受凉时症状加重，与当地医院诊为“左距骨骨软骨炎”，口服非甾体类药物治疗，症状持续不减轻，遂来我院门诊，查体拍片诊为“左距骨剥脱性软骨炎，左踝距腓前韧带损伤”，收入院治疗。查体示：左踝关节未见明显肿胀，前外侧压痛（+），踝关节活动受限，背伸约20º，跖屈15º，外翻30º，内翻45º，前抽屉试验（+），下蹲活动受限。
1影像学资料
踝关节正位X片示：左距骨外上方可见软骨下囊性变。踝关节MRI T2像均显示为左距骨外上方类圆形高信号，软骨剥离，周围骨质信号改变。T1像显示距骨软骨下呈卵圆形低信号。CT是距骨外上侧卵圆形囊性低密度影，边界清，周围骨质硬化。
入院后完善相关检查后于第三天行左踝关节镜下左踝关节探查清理术+外侧副韧带损伤切开修补缝合术+自体骨软骨移植术，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使用硬膜外麻醉及止血带后采用常规前外侧和前内侧入路，踝关节由助手背伸位牵引，生理盐水冲洗排出关节内积血，镜下探查发现大量滑膜组织增生，外侧明显，距骨顶外侧可见一2×2cm软骨剥脱，软骨下呈囊性病变，刨刀清理增生滑膜组织，射频消融予以止血。外踝处行一长约7cm斜形切口，显露距骨顶外侧，使用软骨取出器取出剥脱软骨及囊变骨组织（图1f）；于膝关节外上方切口约2cm，使用软骨取出器于股骨外上髁取出一直径约2cm软骨，将取出未病变软骨移植到距骨骨缺损处（图1d）。后显露距腓前韧带腓骨止点，见支点处韧带断裂，外踝尖端新鲜化后以两枚带线铆钉及一枚Pushlock紧缩固定距腓前韧带，查抽屉试验阴性，冲洗刀口，刀口内置引流条一根，关闭切口。患者石膏固定于外旋中立位，安返病房。
术后短腿石膏固定踝关节于中立轻度外翻位并禁止患侧踝关节负重，鼓励患者进行足趾及下肢髋膝关节活动，术后2周拆线，6周后移除石膏改用踝关节支具，开始部分负重以及踝关节活动度锻炼，术后8周完全负重行走。术后2个月返回工作，术后1年随访时，AOFAS评分术前50分提高到92分，踝关节内外翻，跖屈及背伸活动度已基本达到正常标准，近半年行走不适症状消失，下蹲动作无明显不适，患者对疗效满意。
2讨论
（1）概述距骨剥脱性骨软骨炎多由创伤或软骨下骨局部缺血坏死引起[1]。1856年Monro描述了在踝关节内的骨软骨游离体；[2]1888年，Konig采用了膝关节剥脱性骨软骨炎来描述膝关节自发性软骨下骨坏死；[3]1959年，Berndt和Harty提出了距骨的剥脱性骨软骨炎实际上是由创伤引起的骨软骨骨折。[4]即距骨剥脱性软骨炎又可称为距骨软骨损伤。研究表明，创伤在距骨外侧骨软骨损伤占到发病原因的93%-98%，在内侧占61%-70%。[5]患者年龄大多是20-40岁，约占全身软骨损伤的4%。[6]本例患者损伤机制考虑年轻男性，活动力较强，在踝关节出现扭伤时，距骨在踝穴中扭转，剪切力损伤软骨层，这种损伤可能导致软骨挫伤、软骨层软化以及随之而来的软骨层分层，当软骨分层出现在软骨下层时，就会出现软骨下骨损伤，这种损伤在持续负重下就会形成软骨下骨囊肿。[7]
（2）诊断大多数患者表现为受伤后踝关节反复疼痛肿胀，症状持续，有些患者可出现患侧踝关节的松弛无力，上述症状通常在活动负重以及跳跃时明显加重。有研究表明，距骨软骨损伤与踝关节外侧结构不稳定有着密切联系[8]，因此，当距软骨损伤时，踝关节外侧韧带损伤可能也是其临床症状之一。本例患者在术前MRI即显示为距腓前韧带损伤，术中探查也证实了这一诊断。X线及CT可表现为软骨剥离，有时可见游离骨片，或者软骨下骨囊肿。但平片对于距骨软骨损伤有高达50%漏诊率，且不能准确评估软骨受损的具体情况[7]。MRI具有较高的分辨能力，可以清楚的显示软骨，囊肿，肌腱韧带及软组织病变，对于诊断软骨及软组织病变优越性远高于平片及CT。关节镜检查是检查关节及软骨病变的金标准[6]，可以清晰显示软骨病变情况。
（3）分型距骨软骨损伤的分型有很多种，多数是基于X片，CT,MRI以及关节镜检查表现的分型，目前常用的是Hepple[9]等改良的MRI分型：Ⅰ.单纯关节软骨损伤；Ⅱ.关节软骨损伤并伴有软骨下骨的隐匿性骨折，伴或不伴骨髓水肿；Ⅲ.分离但无移位的骨软骨片；Ⅳ.分离并移位的距骨软骨片；Ⅴ.软骨下骨囊肿形成。此种分型便于区别病情严重程度并可指导选择临床治疗手段。本例患者MRI表现可见距骨软骨下骨囊肿形成，应属于Happle改良MRI分型的Ⅴ型。
（4）治疗距骨剥脱性软骨炎治疗方式可分为保守治疗与手术治疗两种。具体应根据临床分型及患者症状严重程度和病程长短来选择。对于Happle分型，Ⅰ型以及症状表现较轻的Ⅱ型损伤可以选择保守治疗。保守治疗一般采取休息与制动，和药物治疗的方式，对于无软骨分离和软骨下骨囊肿的患者可以采取冲击波治疗，国内有研究表明，冲击波治疗可以改善局部血液循环，从而起到治疗作用。而距骨软骨剥脱并伴游离骨片和软骨下骨囊肿形成的患者应积极采取手术治疗，手术方式有关节镜下游离骨片取出、微骨折及软骨钻孔术，自体或异体软骨移植术，软骨固定术，骨髓刺激术，自体软骨细胞移植术等等。本例患者为HappleⅤ型，大面积软骨下骨囊肿，采用自体骨软骨移植术，将囊肿清除，取同侧股骨髁侧面正常软骨移植到距骨缺损处。移植的骨软骨柱具有透明软骨表面，可以与距骨实现骨性愈合[7]（图1d）。近年诸多研究表明，自体骨软骨移植术治疗距骨软骨缺损具有良好满意的效果，Hangody[10]报道了63例自体软骨移植治疗距骨软骨损伤的结果，这批患者病灶面积平均为1cm2，自体骨取自股骨髁内侧，平均随访5.8年，结果85%的患者取得了良好的效果，并发症的发生率仅为3%。本例患者先用关节镜探查并清理了关节间隙增生的滑膜，关节镜具有广阔清晰地视野，镜下可清晰显示软骨病变情况，具有检查和治疗兼顾的优势。自体软骨取自股骨外髁外侧，移植后对合良好（图1d），术后随访18个月，患者踝关节功能恢复良好，症状基本消失，患者对疗效满意。
3总结
距骨剥脱性软骨炎是临床较常见的疾病，多由创伤引起，如处理不及时可导致踝关节创伤性关节炎，严重影响患者踝关节功能及生活工作，甚至可致残。对距骨软骨下骨囊肿形成的患者，关节镜联合自体软骨移植是一种可行有效的治疗手段。
参考文献
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[10]Hangody I.Fules P.Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints:ten years of experimental and clinical experience[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(Suppl 2):25-32.
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