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摘要：高血压病是危害人类健康的主要疾病之一。脉压差≥70mmHg是高血压病漫长发展机体受损至严重病变的外在临床表现，其病理机制是由机体内基因生物学改变、血液流变学、血液动力学的改变、血液凝血机制的改变，血管内皮受损、血管重构弹性下降、分子遗传学、代谢组学等与环境因素共同参与的结果。中医认为是由外邪入侵和肝脾肾等脏腑经络功能衰退、不协调、不通畅造成的。治疗上应从致高血压病的因素综合入手及早积极干预治疗，尽量避免病变出现单一或多脏器有严重的病变深水重灾区后再作探索治疗。做到“上工治未病”，使高血压病人获得真正康复!
关键词：高血压；中西医治疗
本文引用格式：陶德俊,陶业伟.高血压之脉压差≥70mmHg的中西医治疗浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):65-67.
Analysis of traditional Chinese and Western Medicine Treatment of Hypertension With Pulse Pressure Difference
≥70mmHg
TAO De-jun1,TAO Ye-wei2
(1.Maternal and Child Health Hospital of Guantao County,Handan City,Hebei Province,Handan Hebei;2.Traditional Chinese Medicine Hospital of Liaocheng City,Shandong Province,Liaocheng Shandong)
ABSTRACT:Hypertension is one of the main diseases that endanger human health.Pulse pressure difference is 70 MMHG hypertension or long development external clinical manifestation,pathological changes of the body to severely damaged its pathological mechanism is by the biological changes of genes within the body,the change of blood rheology and blood dynamics,the change of blood clotting mechanism,vascular endothelial damage,vascular remodeling decreased elasticity,molecular genetics,metabonomics and the participation of environmental factors,such as the result.Traditional Chinese medicine is believed to be caused by the invasion of external pathogens and liver,spleen,kidney and other viscera meridian function decline,uncoordinated,unobstructed.The treatment should start from the comprehensive factors of hypertension early active intervention treatment,as far as possible to avoid the occurrence of single or multiple organs of serious pathological changes in the deep-water areas after the exploration of treatment.Do“on the treatment of disease”,so that hypertension patients to get a real recovery!
KEY WORDS:Hypertension;Treatment of traditional Chinese and Western Medicine
1西医治疗
1.1从干预（心脏）自主神经活性[1]治疗高血压降脉压
1.1.1交感神经（SNA）的干预。SNA可通过α和β肾上腺素能引起高血压病，心肌和血管的纤维化和肥厚。中枢性的α受体阻断药，如利血平、甲基多巴等能够抑制SNA的活性。长期服用选择性α1受体阻断药能改善高血压心肌重构和血管重构，使血管趋向原状，有利降控血压，降低脉压，防止心脑血管事件。β受体阻断剂（β-B），如倍他洛克可抑制SNA系统过度激活，主要机制减慢心率，降低心排血量，改善压力感受器的血压调节功能，降低血压、脉压，以改善心脏及血管重构，提高心功能，但药物有依赖性。另研究发现：阿伐他汀通过改善氧化应激状态和下调NGF表达，来改善交感神经重构。
1.1.2干预迷走神经，保护血管内皮，实现降血压、脉压，降低血管事件。
（1）多奈哌齐：一种新型的胆碱酯酶抑制剂，可能通过抑制突触末端胆碱酶活性，增加乙酰胆碱的活性，对心脏及血管产生保护作用。
（2）NO与迷走神经协同对血管的保护作用：生理状态下NO参与迷走神经对心脏血管调节保护作用；病理状态下，INOS（一氧化氮合酶）刺激迷走神经使其末梢的nNOS（神经型一氧化氮合成酶）合成，增加NO和乙酰胆碱的释放，发挥对心脏和血管内皮的保护性。
（3）刺激迷走神经能增强迷走神经的活性，增加NO释放及细胞间缝隙连接蛋白的表达，减少破坏性炎症因子的表达，延缓心衰患者心肌重构和血管重构。
1.2以肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）为治疗靶点[2]来降低血压及脉压，保护重要脏器。RAAS由一系列酶肽类激素受体组成，在稳压体液平衡，心血管发育，重构中扮演着重要角色，是参与维持高血压病不可或缺的环节。
现有的降压药如ACEI、ARB、β-B、醛固酮拮抗剂都以其为靶点。
（1）肾素抑制剂：是阻断RAAS的更优选择，可减少AngG（血管紧张素原）向AngⅡ的转化，降低血浆和尿中的醛固酮水平，从源头更完全地阻断，且不会升高缓激肽的水平。如缓激肽水平升高被认为是ACEI药物不良反应的重要原因。阿利吉仑为第一个口服有效的直接肾素抑制剂：①有效控制血压、降压，减少蛋白尿刺激率很低；②年龄基线越高其降低收缩压的幅度越大；③对轻中度高血压患者，其可改善动脉僵硬度；④保护和氧化血管重塑。用量150mg-300mg/d。关于其临床应用的适应范围和对心血管保护性及脏器终末期作用有待进一步研究。
（2）肾素（原）受体（PRR）及拮抗剂：PRR既可与肾素原结合也可与肾素结合，其对肾素亲和力更高。其结合途径：一是通过Ang途径，二是通过激活有丝分裂原激活蛋白（MAP）激酶ERK1（P44）和ERK2（P42）磷酸化，上调促纤维化分子如转化生长因子—B1纤溶酶原激活抑制因子，Ⅰ型胶原和纤维连接蛋白的表达，兴奋MMP激酶/热休克蛋白27路径导致肌动蛋自动力学改变。以上两途径均可致组织纤维化和细胞肥大引起心血管肾脏病变，基于二者的病、生理的作用，临床寻找肾素（原）受体的拮抗剂，竞争性结合PRR，抑制肾素（原）的活化及非依赖和RAAS的细胞内信号传递。该肽链的作用，可降心肌纤维化、肥大、和肌酐水平、改善左心功能及血管重构。PRR是高血压治疗的又一个新靶点。
（3）ACE2（血管紧张素2）：①能裂解AngⅠ生成具有抗纤维化的Ang1-9，再由ACE裂解生成Ang1-7；②能将AngⅡ裂解直接生成Ang1-7。Ang1-7具有舒血管、利钠利尿，降压抑细胞增殖，抗炎抗凝，改善心功能，保护血管内皮，促细胞调亡，促进伤口愈合，保护糖尿病视冈膜；③对Ang-9、Ang1-5降解作用很弱；④对缓激肽降解无影响。
（4）醛固酮合成酶抑制剂：长时间的血浆高醛固酮水平会使循环血量增加，导致血压升高，刺激心肌纤维细胞，使心肌肥厚、纤维化和充血性心衰。ARB虽能降低血浆醛固酮浓度。但易出现“醛固酮突破现象”。所以阻断醛固酮的合成途径是治疗高血压的又一个新靶点。（1）CYP11B2（醛固酮合酶）为肾上腺皮质激素生物合成的关键酶，抑制该酶可减少醛固酮的合成，这样可避开其受体拮抗剂致甾体激素副作用及反应性醛固酮升高。（2）LC1699：为首个口服有效的醛固酮酶抑制剂：①减少醛固酮合成，使血K+浓度升高，肾素活性增加，降低24h动态血压（ABPM）明显；②抑制高血压心脏的纤维化；③抑制视网膜病变时新生血管的形成；④疗效安全可靠。其副作用：①与盐皮质激素受体阻断剂依那普利相似，降压剂量有依赖性；②间接影响下丘脑—垂体—肾上腺轴，致ACTH和11-去氧皮质酮的代偿积累。
（5）肾脏去神经支配的治疗：SNA过度兴奋发生于原发与继发高血压，如肥胖、OSAHS等。肾交感神经激活会促进肾素分泌，减少尿钠排泄，使血管收缩，致高血压病理生理变化复杂：如容量负荷增加、肾病发展等。肾脏去神经支配的治疗，主指对肾脏机制的高血压的治疗；现采用的RSD（肾脏交感神经消融术）；（1）明显降低血压的变异性，显著减少左室质量，提高左室收缩功能，降低HR，AF发生率；（2）明显降低收缩压，避免重大肾动脉损害；（3）安全可靠。不足：（1）术中破坏的神经纤维是否能再生或恢复；（2）肾交感传出神经可能在血压下降后代偿性能否再生，可导致神经纤维化等，有待观察。
（6）肾胺酶：是2005年被发现的由肾脏分泌依赖于黄素腺嘌呤二核苷酸的胺氧化酶，能降解儿茶酚胺，调节血压保护心肌，调节SNA活性等。它的分泌受摄盐量，肾功能，肾供血，血浆儿茶酚胺浓度及SNA活性等影响；在基础状态下无活性，可被儿荼酚胺激发，提高活性，促进其分泌合成，对血压的调控发挥重要作用。目前肾胺酶是被发现唯一的分泌人血的单胺氧化酶。但其效能及机制仍在进一步研究中。
1.3老年人及老老年的高收缩压及高脉压的治疗
老年人的高血压以收缩压高、舒张压低，脉压高为特点的，尤其老老年人更为突出。临床采用CCB、B-B治疗，疗效满意。郑鹏[3]用长效CCB，苯磺酸氨氯地平对87例老年收缩压高的高血压病人治疗观察，其有效率为95.4%，SBP，脉压均降低明显。收缩压每上升10mmhg心血管危险会增加20%。老年人的代谢能力和维持内环境稳定能力均已退化，对药代谢、分布都有影响。该药经口生物利用度达64%，不受进食等因素影响，半衰期较长，谷峰波动范围小，代谢由肝完成，代谢产物无活性，从尿中排除，对肾脏影响较小。其作为降血压、脉压、降血管风险药临床值得推广。
赵碎巧[4]等在常规治疗上加用既有B-B又有CCB样的比索洛尔对老年高血压伴心功不全及心室重构的病人治疗，发现：（1）24hSBP、24hDBP、24hMAP明显降低；（2）LVEDV、LVMI、IVST、LVPWT、LVESV、E/A均明显降低而LVEF明显升高；（3）IGF-1（血清胰岛素样生长因子-1）、BNP（B型脑钠肽）均明显降低。该药有明显降高血压、脉压、改心功和心室重构作用，且安全可靠；其特点是有高度选择性，无内源性拟交感活性，也无膜稳定功能。长期应用主要有眩晕、心动过缓、低血压、乏力、剂量依赖性等副作用。周亚莉[5]等应用大剂量比索洛尔治疗CHF，能有效降低血浆BNP和CRP，提高LVEF，安全有效，该药对高血压、高脉压治疗值得推广，其作用与副作用还有待进一步研究。
1.4高血压合并代谢异常，致血管重构、血压和脉压高的中西医治疗
高血压常与其他心血管危险因素并存，在疾病的发展过程中相互促进，使病情恶化和治疗复杂化。如合并：高CYS-C、HLP、HHCY、HUA、IR，高HblAc等。杨晓莉[6]等采用盐酸贝那普利（洛丁新）加洛伐他汀，与非洛地平加洛伐他汀对比实验治疗高血压病人合并血清高CYS-C及HHCY。治疗后两组BP、TC、CYS-C、HHCY均下降，而非洛地平组较明显。非洛地平为一种新型二氢砒啶类CCB，主要阻断血管平滑肌和心肌细胞膜钙离子通道，降低细胞内钙离子水平，使心血管等组织结构功能发生改变。该药在治疗剂量范围内对静脉平滑肌无影响，不致体位性低血压，虽有轻度排钠利尿作用，但不致体内水钠潴留。洛伐他汀可抑制肝细胞内TC合成降低血清TC。CYS-C参与调控细胞内外蛋白水解和核细胞的表达，可保护细胞，避免受到外源性或内源性蛋白酶水解，与高血压密切相关，参与了血管重构。HHCY也参与了血管重构，且与高血压、脑卒中风险呈正相关。洛伐他汀通过降低TC、HHCY、CYS-C，而达到降压、改善管重构等作用。他汀类药的作用有待深入研究。B族维生素及叶酸和中药中黄芪、三棱等对降HHCY疗效明显。对合并HUA，有研究显示：男性、高血压、BMI、戒烟、经常饮酒等与之有显著性病因学关系，治疗上应从多角度考虑。别嘌醇降UA疗效明显，中药中生薏仁、土茯苓、慈菇等降UA也非常明显。对合并IR和高HblAc，中西药都可通过改善胰腺β细胞功能，改善血液微循环，改善IR及糖脂代谢等综合治疗都有很好疗效。
2中医对高血压分型及其与脉压差大的治疗
2.1目前中医对高血压的分型治疗及高脉压的治疗
郭晨贤[7]等对1009例高血压病人在症型分布上，按比例由多到少分：（1）肝火亢盛型；（2）阴虚阳亢型；（3）肾气亏虚型；（4）气阴两虚型；（5）痰淤阻窍型等。分型中按年龄分布，痰淤阻窍型和肝火亢盛型较明显；性别上分，肝火亢盛男性多，阴虚阳亢的女性多；阴虚阳亢型收缩压最高，脉压差最大；气阴两虚型血糖较高；气阴两虚型和痰淤阻窍型TG较高。高血压病是人体阴阳气血偏盛或偏弱，或同衰衰而不等的状态：是由肝火亢盛、阴虚阳亢到阴阳两虚的过程，即由实证到虚证、淤证痹阻的过程。从病位上讲在肝，而与肝脾肾肺等脏腑自身及之间功能失调有关，最终至心脑肾眼等靶器官病变。这些理论对临床控制高血压、高脉压，尤其阴虚阳亢型有实际指导意义。治疗：（1）肝火上亢以平肝潜阳，泻火为主；（2）淤血阻络型予活血化瘀；（3）脾肾阳虚型予化湿利水，温牌补肾；（4）痰浊上逆予化痰降浊，健脾消肝；（5）阴虚阳亢宣滋阴平肝；（6）肝肾明虚，下虚上实以龙胆两肝汤加减。杜金玲[8]等对高压肾损害用中医症候学研究发现其病机重点在肾。早期以阴虚为主，气虚次之；中期阴虚和气虚并重；晚期气血阴阳俱虚而以气虚最重。临床常见的是以肝肾阴虚为本；肝阳上亢，痰湿壅盛为标，最终为阴阳两虚和阴虚阳元的虚症。高血压肾损早期多处于良性肾小球动脉硬化阶段，如早发现、早合理治疗可逆转；当其损害出现明显异常时，已不可逆转。这就要求临床医师：力争上游治疗，莫等致深水区后再苦寻求功。
霍娟勇[9]采用血府逐瘀汤合拉西地平加基础治疗联合降压效果良好。一是拉西地平是CCB，使血管周围阻力下降，血管顺应性改善，达到降压效果；二是活血化瘀促进血流加快，减少血流阻力而降压；三活血化瘀和温阳利水有利于血管重塑、扩张毛细血管、降血脂、降血黏度、改微循环、抑制血管紧张素转换酶系统。从多靶点达到降压和改善血流动力学的效应。徐文莉[10]等在西药基础上加用血府逐瘀汤对急性脑梗死（ACI）的干预，发现其能降低EF-1水平，升高CGRP（降钙素基因相关肽）水平，调解其动态平衡，改善脑局部血液循环及神经损伤，提高机体运动质量。GFAP（胶质纤维酸性蛋白）水平的高低与ACI病灶的大小和病情严重程度有明显相关性，S100-B蛋白含量与脑梗死的体积呈正相关。血府逐瘀汤治疗ACI既可降低机体的GFAP和S100-B水平，又能促进机体神经细胞、星形细胞修复，降低对脑组织损伤。以上两个病种研究均用同一方剂，再次体现了中医中药一方多用、异病同治及中药的巨大潜力。
张叶祥[11]等用养肝益水颗粒（黄芪、菟丝子、益母草、芡实、怀牛膝、丹参等）对高血压病人干预发现：该方剂能降低病人血管内皮素（EF-1）、血浆血管假性血友病因子（VWF），升高NO，明显达到降血压，改善肾损害。中医通过补肝肾，活血通脉，固精微之诸法遣药一并达到明显降压护肾的。
郭慧君[12]等采用平肝通脉方（天麻、钩藤、白蒺黎、石决明、黄岑、白菊花、丹皮、赤芍、川芎、地龙、夜交藤）和苯磺酸氨氯地平对高血压病干预，其血压、颈动脉IMT明显降低。体现该方能明显降压、改善病人病状，显著优于单用苯磺酸氨氯地平。高血压病自始至终都存在血淤症，对其研究已涉及到血液流变学、微循环、血小板、血管内皮、血管重构、分子遗传学及代谢组学等。
李高楼[13]等在常规上加用益气通脉汤（黄芪、丹参、党参、当归、红花、三七粉、牛膝、柴胡、枳壳、葛根、桔梗、川芎、桂枝、赤芍、炙甘草）对冠心病心绞痛病人治疗发现：LVEF、6MWT明显升高和NT-PROBNP明显降低。该方剂能:（1）降低ESM-1（内皮细胞特异分子-1），抑制黏附分子（主要有血管细胞黏附分子、细胞间黏附分子、E-选择素）；抑制炎症细胞向内皮细胞集聚和内皮细胞损伤，缓解动脉粥样硬化发生发展；抑制IL-8，单核细胞冠化因子-1等；抑制血管平滑肌向中膜层迁移；抑制脂质吞噬，达到抑制动脉粥样硬化的发生发展。ESM-1是高血压病人发生冠心病的独立危险因子；（2）降低Gal13（血清半乳糖凝集素-3）水平，抑制刺激反噬细胞分泌多种细胞因子，降低动脉粥样硬化进展，减少动脉粥样硬化面积防止斑块破裂；（3）提高Omentin-1（网膜素-1）水平，有力激活磷脂酰肌醇3激酶/丝氨酸-苏氨酸，激酶信号通路，抑制血管平滑肌细胞钙化过程中的骨细胞分化，发挥明显抗动脉钙化作用；（4）降解高凝状态、降低耗氧量、提高正性肌力等。其根本是改变血管重构，改善血液流变学及动力学、降血压和脉压达到治疗目的。
2.2特殊气候环境致高血压骤变，引发心脑等血管病变的治疗
如寒潮极易发生脑卒中。长期持续高血压已破坏凝血、纤溶系统机制平衡。即内虚已存，外邪易入。寒潮可加重脑血管内皮损伤，内皮细胞黏附分子释放增加、脑动脉痉挛、收缩血压升高，脉压增大，卒中发病率增高。文杰[14]在基础治疗上用益气活血方（黄芪、当归、益母草、川芎、全虫、石昌卜、冰片）。发现该方能增强改善微循环、保护血管内皮，抗血小板聚集，改善血管弹性更好地降压，使“内虚”环境显著改善而降低寒潮致脑卒中的发病率。
2.3对焦虑、抑郁症的治疗
如社会压力大、工作强度大、高血压病已致机体损伤，生活质量严重下降，病人情绪激动出现焦虑、抑郁，诸多原因致SNA过度兴奋，使血压再升高，脉压差增大，病情加重等。
（1）焦虑治疗：NPY（血浆神经肽）居于中枢神经系统及外周很多阻滞器官中，是SNA的辅助递质，其与儿茶酚胺共存于SNA纤维中，刺激SNA节使去甲肾上腺素释放，促进NPY分泌。NPY使血管收缩加强，使外周血管阻力加大，致血压升高脉压差增大。情绪激动与肝胆经有密切关系。心可舒（丹参、葛根、木香、三七、山楂）主要成分又主要作用于肝胆经，临床应用其可显著降低NPY，从而改善SNA的过度兴奋，降低血压及脉压，改善焦虑。
（2）PSD（卒中后抑郁）的治疗：高血压病长期控不好，致脑卒中后形成PSD。西医认为是5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等生物学改变，用西酞普兰、氟西汀、百尤解等治疗；中医现认为本病因中风后气机逆乱，痰淤内生，血脉痹阻，使脑髓失养，神无所主；病位在脑，与心、肝、肾、脾、肺诸脏有关，尤以肝郁为先，且虚实夹杂。临床从多角度治肝郁为主，如疏肝解郁、养心神解郁、益肾调气解郁、化痰开窍解郁、活血理气解郁等，再兼顾他脏综合调治。临床多采用中西结合治疗，目的是为更好地控制情绪，改善抑郁综合治疗，避免血压和脉压升高，防病加重。
3结语
高血压病脉压差≥70mmHg的治疗，涉及到致高血压病的各种病因，及其发展过程中并有的病症和其已致心脑肾等脏器功能减退及衰竭等病变。治策相当复杂，除平时改善生活习惯，如低盐低脂低糖饮食，戒烟限酒，适当运动防治外，治疗上兼顾到其致病的内外各种因素及并发病变。如能及早及时控制好这些因素，保持好内环境的各种动态平衡，给这类病人带来的益处将是无限的。如病情牵延致脉压差≥70mmH，病已处深水区，即便如此，临床医师也应正确面对，积极寻求其内在病因病机，找出好的治疗措施。而追求“上工治未病”的临床防治仍应大力提倡。
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