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摘要：目的比较腹腔镜技术与开放性手术在肝右叶HCC治疗中围手术期安全性及疗效。方法回顾性地分析了2017年1月至2019年1月期间河南大学人民医院（河南省人民医院）收治肝右叶HCC共163例患者数据资料，其中肿瘤部位位于肝右叶上段（A组）58例和位于肝右叶其他部位（B组）105例。A组接受腹腔镜肝切除术23例，开腹肝切除术35例；B组接受腹腔镜肝切除术45例，开腹肝切除术60例。对A、B两组分别进行组内比较，并对A、B两组中的腹腔镜组进行组间比较，明确肝右叶肿瘤腹腔镜切除围手术期安全性及有效性。结果在A组中，LH组与OH组相比肿瘤直径、术中出血量、术后胃肠道排气时间、术后第一天引流量、术后拔管时间、术后住院时间差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间、肝门阻断时间、肿瘤切缘阴性率、术后ALT/TBIL及术后并发症等未见统计学意义（P>0.05）。在B组中，LH组与OH组相比胃肠道排气时间、术后第一天引流量、术后拔管时间、术后住院时间差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤直径、手术时间，肝门阻断时间、术中出血量、肿瘤切缘阴性率、术后ALT/TBIL及术后并发症等未见统计学意义（P>0.05）。A、B间LH进行对比，肿瘤直径，手术时间有统计学意义（P<0.05），肝门阻断时间、中转开腹率及术后并发症两组间有无统计学差异（P>0.05）。结论腹腔镜技术在肝右叶HCC治疗中围手术期安全性及有效性值得可定。但现阶段相对于肝右叶其他部位而言，肝右叶上段HCC腹腔镜切除仍然是腹腔镜肝癌切除中的难点，对选择性的肝右叶上段HCC病人进行腹腔镜切除，围手术期安全性及疗效也肯定。
关键词：腹腔镜肝脏切除术；肝右叶；HCC；围手术期；安全性及有效性。
本文引用格式：李振榕,梁运田,李昊,等.腹腔镜肝脏切除治疗肝右叶原发性肝癌围手术期安全性及有效性评估[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):18-21.
Perioperative safety and Efficacy of Laparoscopic Liver Resection for Right Hepatic Lobe
LI Zhen-rong1,LIANG Yun-tian3,LI Hao1,TANG Qiang2,WANG Yu-zhu2,CHEN Rui2
ZHANG Li2,ZHANG Hong-wei2,XUE Fei2*
(1.People’s Hospital of Henan University,Zhengzhou Henan;2.Hepatobiliary surgery,people’s Hospital of Henan Province,Zhengzhou Henan;3.General Surgery Department of Zhengzhou people’s hospital,Zhengzhou Henan)
ABSTRACT：Objective To compare the safety and efficacy of laparoscopic technique and open surgery in the treatment of HCC in the right lobe of the liver.Methods A retrospective analysis of data from 163 patients with HCC in the right lobe of the Henan Provincial People’s Hospital(Henan Provincial People’s Hospital)from January 2017 to January 2019,in which the tumor site was located in the upper right lobe of the liver(group A)58 For example,105 patients were located in other parts of the right lobe of the liver(group B).Group A underwent laparoscopic hepatectomy in 23 cases,open abdominal hepatectomy in 35 cases;group B underwent laparoscopic hepatectomy in 45 cases and open abdominal hepatectomy in 60 cases.Groups A and B were compared intra-group,and the laparoscopic group in groups A and B were compared between groups to determine the safety and effectiveness of perioperative laparoscopic resection of right lobe tumor.Results In group A,the difference in tumor diameter,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal tract time,first day postoperative drainage,postoperative extubation time,and postoperative hospital stay in the LH group compared with the OH group Statistically significant(P<0.05);operative time,hepatic occlusion time,negative rate of tumor margin,postoperative ALT/TBIL and postoperative complications were not statistically significant(P>0.05).In group B,there was a statistically significant difference in gastrointestinal tract time,first-day drainage,postoperative extubation time,and postoperative hospital stay between the LH group and the OH group(P<0.05);The operation time,hepatic occlusion time,intraoperative blood loss,tumor margin negative rate,postoperative ALT/TBIL and postoperative complications were not statistically significant(P>0.05).The LH between A and B was compared.The tumor diameter and operation time were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion The safety and efficacy of laparoscopic technique in the treatment of HCC in the right lobe of the liver is worthwhile.However,at this stage,compared with other parts of the right lobe of the liver,laparoscopic resection of the upper right lobe of the liver is still a difficult point in the resection of laparoscopic liver cancer.Laparoscopic resection is performed on the selective HCC in the upper right lobe of the liver.Perioperative safety is safe.Sexuality and efficacy are also positive.
KEY WORDS：Laparoscopic liver resection;Right hepatic lobe;HCC;Perioperative period;Safety and effectiveness
0引言
与开腹肝切除术（open liver resection，OLR）相比，腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，其应用也越来越多[1]。随着近些年腹腔镜技术的不断发展，目前腹腔镜对于肝左叶肿瘤切除术中的应用已相对成熟，而肝右叶肿瘤由于解剖位置深、腹腔镜下手术视野差以及手术操作困难，LLR对其治疗尚无统一定论。近些年由于术前影像学评估及术中麻醉护理的改进，荧光染色技术[2]及新型腹腔镜装置的使用，使位于肝右叶肿瘤的腹腔镜切除成为可能。本研究通过对河南大学人民医院（河南省人民医院）2017年1月至2019年1月期间LLR和OLR治疗肝脏右叶原发性肿瘤相关指标比较，探讨LLR治疗位于肝右叶原发性肝癌的围手术期疗效。
1资料和方法
1.1一般资料。我们回顾性分析了从2017年1月至2019年1月期间在河南大学河南省人民医院接受腹腔镜肝切除术且HCC定位肝右叶的患者共163例，依肿瘤部位分为肝右叶上段HCC（A组）58例和肝右叶其他部位HCC（B组）105例，A组接受腹腔镜肝切除术23例，开腹肝切除术35例；B组接受腹腔镜肝切除术45例，开腹肝切除术60例。A、B两组患者组内一般资料比较，患者的年龄、性别构成比、年龄、BMI、肝功能指标、child-A率及AFP等比较，所有患者均使用64排螺旋扫描仪和/或对比增强磁共振（MR）成像进行断层扫描，两组患者间差异无统计学意义，具有可比性，见表1。
入选标准：①首诊入院且既往无上腹部手术史，术前未接受放、化疗或介入治疗；②术前根据影像学等相关检查，明确患者肝肿瘤病灶局限在肝右叶；③术前检查排除肝癌合并门静脉癌栓转移、肝门淋巴结转移、远处部位转移者。且术后病理学检证实为肝细胞肝癌；④术前肝功能Child-Pugh分级A级或B级；⑤患者无明显麻醉与手术禁忌症。
1.2手术方法。行腹腔镜手术患者取分腿位，采用常规五孔法，脐周穿刺建立气腹，气腹压力12-14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。LLR组手术步骤如下：①首先探查腹腔内有无远处转移，离断肝圆韧带，镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带；②解剖肝十二指肠韧带，肝蒂套一红尿管为阻断入肝血流备用；③超声刀离断周围粘连组织，充分暴露肝脏包块，术中超声协助确定肿瘤位置和切缘，沿包块边缘2 cm或要切除的部位做切除标记；行肝段切除时可运用吲哚箐绿荧光染色技术[3]确定肝段界限；④沿预切线离断要切除的肝组织，所遇小直径脉管用钛夹或homelock血管夹夹闭，大脉管用直线型切合吻合器断开并用丝线结扎后再以血管滑线缝扎加固；⑤术中阻断入肝血流并记录阻断时间，肝脏断面充分止血，仔细检查无活动性胆汁及出血；⑥肝创面放置血浆引流管，仔细核对器械、纱布无误后，逐层关腹。
开腹患者取仰卧位右侧垫高30o，全身麻醉后常规消毒、铺巾，沿腹壁右侧肋缘下约20 cm反L形切口，逐层打开腹壁进腹。其余手术步骤和腹腔镜手术相同。
1.3观察指标
1.3.1手术中变量比较：肿瘤直径、手术时间、术中出血量、及术中第一肝门阻断时间、标本肿瘤切缘阴性率等指标。
1.3.2术后变量比较：胃肠道排气时间、术后第一天肝功能指标、第一天引流量、拔管时间，术后住院时间、术后并发症发生率。常见并发症包括：胸、腹腔积液，胆漏，腹腔感染、肺部感染及切口感染等。
1.3.3A、B两组腹腔镜手术相关变量比较：肿瘤直径、手术时间、肝门阻断时间、中转开腹率及术后并发症等。
1.4统计学分析。采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，量数据以（±s）表示，采用t检验；定性数据采用χ2检验；以P≤0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1术中变量的比较结果。在A组中，肿瘤直径LH组（21.5±9.2）mm小于OH组（35.4±10.3）mm，术中出血量LH组（197.6±35.7）mL小于OH组（247.3±66.1）mL差异，有统计学意义（P<0.05）；LH组与OH组相比手术时间，肝门阻断时间、肿瘤切缘阴性率等未见统计学意义（P>0.05）。在B组中，LH组与OH组相比肿瘤直径、手术时间，肝门阻断时间、术中出血量、肿瘤切缘阴性率等均未见统计学意义（P>0.05）（见表2）。
2.2术后变量的比较结果。在A组中，术后胃肠道排气时间LH组（2.6±1.3）d小于OH组（3.6±1.6）d，术后第一天引流量LH组（215.9±70.2）mL小于OH组（337.5±40.1）mL，术后拔管时间LH组（3.6±1.4）d小于OH组（5.5±1.7）d，术后住院时间LH组（5.5±2.8）d小于OH组（7.5±2.2）d，上述差异有统计学意义（P<0.05）；LH组与OH组相比术后AST/ALT及术后并发症等未见统计学意义（P>0.05）。在B组中，术后胃肠道排气时间LH组（2.2±1.0）（219.1±50.0）mL小于OH组（350.9±62.3）mL，术后拔管时间LH组（3.1±1.5）d小于OH组（5.9±1.1）d，术后住院时间LH组（4.9±1.5）d小于OH组（7.1±1.7）d，上述差异有统计学意义（P<0.05）；LH组与OH组相比术后AST/ALT及术后并发症等也未见统计学意义（P>0.05）（见表3）。
2.3A、B组腹腔镜手术相关变量比较。A、B间LH进行对比，肿瘤直径A组（21.5±9.2）mm小于B组（39.8±15.1）mm，手术时间A组（159.2±57.6）min长于B组（145.2±22.9）min，有统计学意义（P<0.05），而且两组手术肿瘤切除方式也存在明显差别。术中出血量、肝门阻断时间、中转开腹率及术后并发症相比较两组间有无统计学差异（P>0.05）（见表4）。
3讨论
HCC是我国最为常见的恶性肿瘤之一，严重影响到患者的生存质量和生命安全，手术是HCC的唯一根治手段，传统开放式手术对患者造成极大的创伤，且术后恢复较慢[5]。腹腔镜肝癌切除具有创伤小、术后恢复快、术后出血量少、住院时间短等优势，其应用也越来越多，Kaneko等[6]认为，肿瘤大小、类型及位置对于能否行腹腔镜肝肿瘤切除术关系密切。目前腹腔镜对于肝左叶肿瘤切除术中的应用已相对成熟，安全性及有效性得到广泛认可。肝脏右叶肿瘤尤其是肝右叶上段肿瘤由于位置深，视野显露困难，术中难以寻找正确的切肝平面，并且与肝门关系密切，或手术操作空间狭小，术中出血难以控制，一直是腹腔镜技术的难点[7-8]，但随着近些年腹腔镜技术的不断发展及医师操作水平的逐渐提高，肝右叶腹腔镜手术也逐步开展起来。
对A组进行比较，因肝右叶上段肿瘤腹腔镜下操作受视野暴露、腔镜操作器械的影响，A组中腹腔镜切除肿瘤直径较小，虽然术中所需手术时间无明显差异，但术中出血量较小。目前在有选择性对肝右叶上段肿瘤进行腹腔镜切除，可达到相同甚至优于开腹组的手术效果。随着腔镜技术的逐渐发展及Da vinci机器人的推广及应用，及医师技能水平的提高，肝右叶上段肿瘤微创手术切除的指征将进一步扩大，安全性也将进一步提高。
对B组进行组内比较，因腹腔镜手术作为微创术式，避免了传统开腹手术的大切口，减小了创伤，同时达到美观的效果；其次，尽可能保留了腹膜的完整性，尤其肝硬化患者，完整的腹膜利于术后腹水的吸收[9]，减少了营养物质的流失。腹腔镜手术术后胃肠道恢复、术后引流量及术后并发症等方面均明显优于开腹手术，而且手术切缘阴性率与开腹组无明显差异，围手术期疗效肯定。
对A、B两组腹腔镜切除进行组间比较发现，虽A组中肿瘤直径较小，但手术时间长于于肝右叶其他部位腹腔镜切除，而且多采用局部切除为主。说明对于位于肝脏右叶上段困难部位的肝癌，腹腔镜手术操作空间较小、缺乏良好的手术视野的暴露、腹腔镜器械不易达到，使该区域肝实质离断及肝断面止血较肝脏其他部位的腹腔镜手术操作难度大[10]，因此腹腔镜肝右叶上段HCC切除仍是目前腹腔镜肝切除的难点。
综上所述，腹腔镜技术治疗肝右叶HCC时，达到与开腹组相同手术效果（切缘阴性率P>0.05）时，术中手术时间、肝门阻断时间及出血量与开腹组无明显差异，但术后胃肠道功能恢复、拔管时间及住院时间等指标较常规开腹手术有明显改善，围手术期安全性及疗效值得肯定。但现阶段肝右叶上段的肿瘤因位置隐蔽，腹腔镜切除难度大，对于医师技术熟练程度要求高，仍然是腹腔镜肝癌切除中的难点。对有选择性的肝右叶上段HCC病人进行腹腔镜切除，围手术期安全性及疗效也值得肯定。
参考文献
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