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摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病在基层医院的推广应用。方法选2008年1月至2018年12月在我们卫生院医治的胆囊良性疾病包括结石及息肉患者586例进行研究，其中胆囊结石538例，胆囊息肉48例。均采用腹腔镜胆囊切除术治疗。结果在本次研究的586例患者中，有6例患者中转开腹，术后有4例患者出现并发症，1例患者出现肺部感染，2例患者出现切口感染，1例术后发现总胆管结石，无术后腹腔出血，漏胆及胆管损伤发生。切口感染及肺部感染均在本院予换药及抗生素治疗痊愈，术后发现总胆管结石的患者在上级医院予ERCP取石治疗痊愈，所有病例最终均痊愈出院。结论腹腔镜胆囊切除术相比传统手术以其切口小、手术耗时少、术中出血量少、术后恢复快，而且术后并发症少已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，在基层医院只要注重医生培养训练，合理选择病例，可推广使用。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊良性疾病；基层医院；应用体会
本文引用格式：汪友柏,刘朝锦,潘正军,等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病在基层医院的应用体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(105):103-104.
0引言
胆囊良性疾病包括结胆囊结石及息肉，属于普外科比较常见的一种疾病，因胆囊结石及息肉会引起胆囊急慢性炎症，甚至导致胆囊肿瘤可能，在结石脱落进入胆总管后发生梗阻性黄疸，重症胆管炎，甚至会危及到生命安全。因此胆囊良性疾病患者也应积极的治疗。目前，胆囊良性疾病患者最有效的治疗手段是胆囊切除手术。腹腔镜胆囊切除术同传统术式相比较来说，存在创伤小、痛苦小以及术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，在各级医院以及基层医院均已广泛开展，我院作为一家基层医院自2008年开展这项手术至今已成功进行近600例，传统胆囊切除手术已基本淘汰，现汇报分析如下。
1资料与方法
选2008年1月至2018年12月在我们卫生院医治的586胆囊良性疾病包括结石及息肉，男170例，女416例；胆囊结石538例，胆囊息肉48例，患者年龄在19-78岁，平均（49.30±4.16）岁。所有病例均行三孔法腹腔镜胆囊切除术。
2结果
中转开腹情况。在本次研究的586例患者中，有6例患者中转开腹，其概率是1.02%，具体原因见表1。
术后有4例患者出现并发症，1例患者出现肺部感染，2例患者出现切口感染，1例术后发现总胆管结石，无术后腹腔出血队漏胆及胆管损伤发生。切口感染及肺部感染均在本院予换药及抗生素治疗痊愈，术后发现总胆管结石的患者在上级医院予ERCP取石治疗痊愈。所有病例最终均痊愈出院。
3讨论
胆囊良性疾病是外科常见病多发病，而手术是胆囊良性疾病主要的治疗措施，传统开腹胆囊切除术的切口大、愈合慢，且存在较大的切口瘢痕，随着微创外科不断的发展，腹腔镜手术在临床中得到广泛的应用，目前腹腔镜手术已经成为胆囊良性疾病首选的治疗措施。早期因为医院硬件条件和医生技术水平等限制致使腹腔镜手术在基层医院开展比较困难。随着经济的发展，基层医疗水平的不断提高，腹腔镜胆囊切除术也已在广大基层医院广泛开展，同传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术的优势主要是：因腹腔镜可放大视野，可更细致的观察、更准确的定位，从而提高手术的准确性，并降低意外损伤的风险；手术切口小，术后切口愈合的瘢痕比较小且美观，同时切口可快速愈合，降低感染的风险；对腹壁造成的破坏比较小，降低腹腔感染、肠道感染等风险，且术后可尽早恢复；能清晰的显露机体的胆囊管以及胆囊动脉，可精细操作，从而减少出血量，减少腹腔粘连[1]，较传统手术优势明显。
4体会
在本组586例患者中，只有有6例患者中转开腹，中转比例不高，且未出现重大并发症，主要是与我院作为基层医院从手术安全出发，对病例进行了合理选择，我们的体会是：
（1）基层医院开展腹腔镜镜胆囊切除术应把手术安全性放在第一位，结合自身实际，手术前合理选择病例不要盲目追求难度大的病例，对那些上腹部有手术史的患者进行腹腔镜胆囊切除术应慎重选择。对于胆囊壁较厚或临床诊断胆囊息肉较大不能排除肿瘤的患者应慎重选择。胆囊急性炎症发作时间较长估计局部粘连重腹腔镜下手术难度较大的病例可先行非手术治疗待三个月以后再行腹腔镜胆囊切除术，如果预计非手术治疗效果不佳确需及时手术处理的患者可酌情转院或者请有丰富经验的上级医院专家共同协助完成手术，即使术中出现并发症状况可及时处理，这样使手术风险降低，这样对患者负责的同时也可减少不必要的麻烦和纠纷。
（2）基层医院开展腹腔镜镜胆囊切除术的手术医生一定要有开腹胆囊手术基础，经过带教培训后方可开展腹腔镜胆囊手术，手术中一定要重视胆囊手术可能出现胆漏及胆管损伤这两大并发症的预防，解剖分离肝胆三角时动作一定要轻柔，避免大的出血发生，以致慌乱后盲目止血及处置胆囊管。第二手术中解剖分离肝胆三角一定要从安全区胆囊颈部或胆囊后三角逐步向胆囊管与肝总管总胆管汇合处分离，确认胆囊管与肝总管总胆管三者关系后方可施夹切断。对于不能清晰显示肝总管，总胆管的，可从胆囊壶腹部逐步向肝胆总管分离，确认胆囊颈部后再游离横断胆囊管这样比较安全，避免胆囊管变异致肝管或总胆管的损伤。第三对于手术中较粗的胆囊管应高度怀疑肝总管或总胆管的可能，应确认三者关系后方可处置，最好不要施大型号夹子处理，可先用线结扎后再施夹切断较为稳妥，避免误伤肝总管或总胆管，避免施夹不全形成漏胆。第四对于手术中遇到的出血不要慌乱，冷静处理，对于胆囊动脉性出血待吸引后认准出血点，先钳夹后施夹止血，避免在术野不清楚的情况下盲目钳夹或施夹，特别是切忌在“血池”中盲目钳夹[2]，避免误伤胆管及重要血管，对于胆囊床或肝面的出血可先行电凝止血，如仍不能止血，不要盲目继续电凝以免损伤深处静脉血管，造成大的出血，可用小干纱布或止血纱布明胶海绵压迫止血，观察出血情况只要病人的血凝正常一般都能自止，应置皮管引流观察术后情况，注意要取出止血的小干纱布。
（3）基层医院开展腹腔镜镜胆囊切除术，应重视术后监测与管理，特别是生命体征，腹部体征及巩膜尿量等情况，这有利及早发现术后可能的并发症[3]。手术后早期应重点监测血压、脉搏、呼吸及血氧等生命体征，以早期发现麻醉恢复不完全或痰液阻塞致呼吸困难的可能。监测生命体征可早期发现腹腔内出血的可能，对于未置腹腔引流的显得更为重要。特别是早期脉搏的变化，平稳后应观察患者的小便情况，如早期自行排尿，一般来说病人已基本平稳。术后还应重点观察患者的腹部体征，应注意有无内出血或漏胆并发症的发生。手术后每天还应重点观察患者的巩膜及体温情况，以防术中未能发现的胆管损伤及漏胆，及早发现及早处理。手术麻醉恢复正常后鼓励患者及早下床，以防静脉血栓形成以及肺栓塞的发生。鼓励患者早期进饮进食以利胃肠功能恢复，避免胃肠并发症的发生。
以上就是我们在基层医院这些年来开展腹腔镜镜胆囊切除术对于术前、术中及术后的心得体会。腹腔镜镜胆囊切除术作为治疗胆囊良性疾病的金标准，已在基层医院广泛开展，给广大农村患者带来了便利与福音。也已不再是遥不可及医疗技术，只要广大基层医务人员认真学习接受，就一定能开展好，给广大患者带来更多的便利与福音。
参考文献
[1]张宝军,李艳丽,权永志.基层医院开展腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的效果观察[J].临床合理用药杂志,2018,11(17):105-106.
[2]张宗明.外科学[M].人民卫生出版社，2008.
[3]胡丹,洪燕.全程优质护理在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果[J].中国当代医药,2018,25(36):166-168.
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