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摘要：甲状腺癌是一种起源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，手术是主要治疗方式，但患者术后不良反应明显。中医本病属于“石瘿”范畴，向楠教授认为该病虚实夹杂，提出分期论治的治疗原则，虚则补之，实则泻之。
关键词：分期论治；甲状腺癌；石瘿；经验
本文引用格式：周培培,向楠.分期论治甲状腺癌术后的经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(101):86-87.
0引言
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，可分为甲状腺分化型癌、未分化型癌及甲状腺髓样癌，分化型癌居多且手术为其主要治疗方式，但术后并发症较多，不良反应多。向楠教授是湖北中医名师，从医三十余载，擅长应用中医药诊治甲状腺疾病，笔者有幸跟诊抄方研习，受益匪浅，现分享其运用中医药治疗甲状腺癌术后的经验。
1病因病机
甲状腺癌属于中医“瘿病”、“石瘿”的范畴，《外科正宗》载：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，《三因极一病证方论》言“此乃因喜怒忧思所郁而成”，陈如泉教授认为甲状腺术后的放射性核素治疗为热毒，左甲状腺素片性偏温[1]，故该病多与毒、痰、瘀、气滞等有关，“邪之所凑，其气必虚”，诸邪耗伤正气，病情缠绵、病程长加之术后的巩固治疗加重了气血津液的耗伤，向教授认为该病病机为虚实夹杂，早期以邪实为主，中后期以气阴两虚为主。
2分期论治
《外科正宗》云：“初起元气实……久而元气虚”，随着体检及现代科学技术的进步，在一般人群中甲状腺结节的高分辨率超声的检出率可达20%-76%[2]，且其可以分辨出大部分的甲状腺良性结节和甲状腺肿瘤，故甲状腺癌患者有助于及早行手术治疗。甲状腺手术虽去除了有形之邪，但未对因治疗，同时癌毒未清仍有复发的可能，早期未伤及正气，故临床表现不明显。向教授提出，甲状腺术后早期正气未虚，痰、毒、瘀相对亢盛以邪实为主者，当“实则泻之”、“损其有余”，治以清热解毒、活血化瘀。选用白花蛇舌草、半枝莲抗癌解毒，增强免疫力，文献证明，两药在治疗癌症方面疗效突出[3]；夏枯草、猫爪草、山慈菇清热解毒，化痰散结；川芎、桃仁、红花、穿山龙等活血化瘀药，取“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。
甲状腺分泌的甲状腺激素促进人体生殖发育，有化生和贮藏精气的作用[4]，甲状腺手术后损伤了人体正气。毒、痰、瘀等致病因素搏结日久，耗伤津液，故甲状腺术后中后期以气阴两虚为主，临床常表现为乏力、精神萎靡、口干、烦热、胸闷、心悸气短、舌暗红苔少，脉细无力等，当“虚则补之”、“补其不足”，治以益气养阴，活血化痰。选用沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛养阴生津；女贞子、旱莲草、生地、熟地补益肝肾之阴，黄精、山药补气养阴，黄芪、党参益气生津，张锡纯说黄芪“补气之功最优”；桑椹、熟地既能养阴生津，又能补血生津，当归、鸡血藤补血活血，泽泻、苍术祛湿化痰。
向教授对伴随症状的选药也有自己独特的见解。甲状腺术后损伤了局部组织，形成纤维化，经络气血不通，久则局部硬化凸起，常加用动物类中药取其搜剔经络之功，如穿山龙、水蛭、地龙、鳖甲等，正如吴鞠通所言“食血之虫……治疗非一般草木所能达，当用虫类药剔凝痰通经络”；若自汗、盗汗明显，加浮小麦、防风、知母等；若术后疤痕处痒痛者，加白芷、柴胡、川楝子；若局部水肿者，加猪苓、茯苓皮等利水消肿；口干明显者，加芦根、天花粉生津止渴；睡眠差者，加酸枣仁、夜交藤、茯神等养心安神；术后声音嘶哑者，加蝉蜕、诃子以利咽开音；情志不调者，合欢花、柴胡、香附等；若术后放疗恶心、呕吐症状明显者，常加半夏、旋复花、代赭石等。
3医案举隅
案1：李某，男，39岁，2018年9月14日初诊。患者于1月前因体检发现甲状腺左侧小结节至某院住院治疗，行甲状腺全切术+中央组淋巴结清扫，术中病检提示左侧甲状腺滤泡状癌。现服左旋甲状腺素片137.5 ug，qd，查体：一般可，眼突（-），手抖（-），颈前可见一红色约5 cm长的疤痕，轻度水肿，舌红苔薄黄，脉弦。查甲状腺功能正常。诊断：石瘿。治拟清热解毒活血。处方：白花蛇舌草10 g，半枝莲10 g，猫爪草10 g，穿山龙10 g，山慈菇10 g，川牛膝10 g，黄连3 g，知母10 g，甘草6 g，水煎服，日一剂，分两次服。
案2：王某，女，56岁，2018年9月5日初诊。患者诉2010年5月发现甲状腺癌，6月行甲状腺全切术治疗，病理切片提示甲状腺乳头状癌，术后曾3次行放射性核素治疗。现口服左甲状腺素片62.5 ug/75 ug，qod。症见：乏力、腰痛、脱发、口干，皮肤瘙痒，时有胸前区憋闷感，纳可，睡眠差，二便调。查体：一般可，眼突（-），手抖（-），颈部可见陈旧性疤痕，舌暗红苔少，脉沉。辅检：TSH：0.012 uIU/mL，TG：<0.04 ng/mL，甲状腺彩超提示颈部淋巴结可显示。诊断：石瘿，气阴两虚证。治拟：益气养阴。处方：生地10 g，熟地10 g，黄芪60 g，党参10 g，杜仲10 g，桑椹10 g，女贞子10 g，制何首乌10g，五味子10 g，当归10g，黄精10 g，枳壳10 g，玄胡10 g，甘草6 g，水煎服，日一剂，分两次服。一月后复诊，患者上述症状均有明显好转，守上方加减巩固治疗。
4结论
研究表明，我国甲状腺癌以每年20%的速率增长，城市地区女性发病率居女性所有恶性肿瘤的第四位[5]。“坚硬不可移者，名曰石瘿。”本病与石瘿症状相似，故属于中医学“瘿病”中“石瘿”的范畴。甲状腺术后分早期和中晚期论治，病机为虚实夹杂，“虚则补之，实则泻之”，分清虚实轻重，分期论治。
痰瘀贯穿甲状腺疾病的始终[6]，故向教授临床诊治时，对药方中常加用活血化痰的药物，若症状轻，选当归、川芎、郁金、丹皮、鸡血藤等；血瘀较重则选桃仁、红花、牛膝、益母草等；血瘀极重者选用三棱、莪术、穿山甲等破血药，同时配伍理气药，“气行则血行”、“气行则痰行”，如香附、郁金、陈皮等。同时向教授注重补益脾胃之气，张介宾云“五脏中皆有脾气，而脾胃中皆有五脏之气”，诸病或用药皆可伤及脾胃，故脾胃之气在人体占据重要位置，“有胃气则生，无胃气则死”，常加入白术、茯苓、甘草等。
临诊时，医者当谨遵《灵枢》中的心理疏导方法，“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦”，使得患者患者心情愉悦，补充药效所不能及者。情志失调是形成甲状腺疾病的重要诱因，“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，调畅情志则气机通畅，郁滞难成；随着生活质量的提高，碘过量导致甲状腺疾病的比例上升，故当均衡饮食，减少碘的摄入，也慎用海藻、昆布等品，除非是缺碘导致的甲状腺肿。
参考文献
[1]赵勇,徐文华,陈如泉.陈如泉运用益气养阴扶正法治疗甲状腺癌术后经验[J].湖北中医杂志,2013,35(11):24-25.
[2]Gharib H，Papini E，Paschke Ｒ，et al．AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules．American Association of Clinical Endocrinologists,Associazione MediciEndocrinologi，and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules[J]．Endocr Pract,2010,16 Suppl 1:1-43
[3]罗金强,刘宏斌.半枝莲、白花蛇舌草抗肿瘤的研究进展[J].现代肿瘤医学,2014,22(2):481-484
[4]计烨,李云楚,左舒颖,倪青.甲状腺为奇恒之府的探析及其证治规律[J].中华中医药杂志,2017,32(07):2977-2979.
[5]中华人民共和国国家卫生健康委员会.甲状腺癌诊疗规范(2018年版)[J].中华普通外科学文献(电子版),2019,13(1):1-15.
[6]曾明星.活血消瘿方治疗结节性甲状腺肿的临床经验及调控PI3K/Akt信号通路的机制研究[D].湖北中医药大学,2017.
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