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摘要：结肠直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）是老年人中常见癌症之一，结直肠癌根治术，仍然是对这类患者患者最有效的治疗措施。所以对于患者围手术期相关处理就显得尤为关键，但往往不被临床医师所重视。或者对待患者围手术期的治疗缺乏系统性，规范性，从而使结直肠癌患者的术后康复及预后受到影响，同时也延误了结直肠癌患者术后下一步治疗方案。近年来，随着我国对于结直肠癌手术技术的提升，使得高龄、基础疾病以及合并症等已不再是手术的绝对禁忌症了。以往的围手术期治疗方式，结直肠癌患者在接受手术后并发症发生率高达可高达20%-30%，术后平均住院时间6-12天[1-2]，因此应用多模式镇痛处理结直肠癌患者围手术期疼痛，能够加快患者快速康复，降低平均住院日。
关键词：结直肠癌；多模式镇痛；加速康复外科
本文引用格式：谢新阳,王海鹏.多模式镇痛治疗在结直肠癌围手术期加速康复的作用的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):87-88,97.
1术后疼痛
1.1术后疼痛的概念
美国联合委员会为住院的患者制定2001年的标准，创造了“作为第五生命体征的疼痛”一词。术后疼痛是引起患者生理及心理变化的重要因素，直接关乎患者的疾病的预后及转归。多数患者手术切口疼痛在麻醉复苏之后及得到表现，并且在术后48小时内疼痛反应会逐渐加重。同时，术后疼痛的患者会拒绝早期下床活动从而带来诸多并发症，例如术后肠黏连、坠积性肺炎甚至压疮等。
1.2术后疼痛发生机制
根治手术是目前治疗早、中期结肠癌的主要手段。外界对机体的损害会引起机体的应激反应，手术在作为一种治疗手段的同时对于机体也是一种创伤，所以外科手术后的疼痛是主要的应激源。身体对损伤的反应是为了维持生命功能和恢复稳态而进行的先天全身反应。应激反应通常是有适应和时间限制的，它的存在为人们提供了生存优势。然而，这种长期的激活应激反应，即使在去除有害原发刺激后，依然有可能会导致临床症状的加重和系统功能状态恶化。在应激反应的初始阶段，下丘脑-垂体轴和先天性免疫系统的激活促进了能量的快速获得，减少炎症反应，并使血管保持一定的张力。然而，在应激反应的晚期，会使分解代谢和对合成代谢相互抵抗，增加氧化电位，导致组织损伤、虚弱和或疾病的进一步发展，并大大增加机体对感染的易感性。
1.3术后疼痛对机体的影响
疼痛是接受手术患者术后最常出现的并发症。通过Timothy J.Brennan的研究发现，术后疼痛仍是一个重要的待解决的问题。即使服用口服阿片类药物和非阿片类药物辅助治疗，患者进行门诊门诊手术后仍具有临床显着的术后疼痛[3]。局部镇痛技术可改善疼痛控制，但其使用仅限于少数所有手术患者[4-5]。对于那些接受大手术的患者，持续的疼痛或静止时的疼痛以及活动过程中的疼痛都是重要的临床症状。休息时的疼痛通常是中等的；平均视觉模拟疼痛量表（VAS）在手术后的第2至3天内为10分之3至4分[6]。这些疼痛评分即使在肠胃外给药时也会发生。通常，手术后第一周内休息时疼痛会消失。在开始的2到3天内，伴有咳嗽或步行等活动的疼痛非常严重；平均视觉模拟评分可高达7至8分钟。此期间功能能力也受到限制；因此，疼痛可以适中，咳嗽或步行距离等活动引起这种疼痛的活动减少[7-8]。恶心，呕吐，肠梗阻，呼吸抑制和镇静等副作用限制了更大的阿片类药物剂量以进一步减轻疼痛[9]。由于接受结直肠癌的病患多以老年人为主，疼痛使得患者拒绝早期下床活动，更有可能出现术后并发症，术后恢复慢，因此对接受结直肠癌患者手术治疗的患者充分镇痛成为患者的快速康复的重中之重。
1.4镇痛的意义
对于接受结直肠癌手术治疗的患者，术后能否得到充分有效的镇痛关系到患者能否摆脱痛苦，同时使患者在术后早期活动，术后排痰，避免长期卧床导致的医院获得性肺炎及其他严重并发症，加速患者康复。随着外科医疗事业的发展的进步，人类并不满足于医院只对疾病的治疗，越来越关心住院期间患者的心理，身体的双重满意度。所以围手术期镇痛已经成为外科临床工作的重中之重。
2多模式镇痛
多模式镇痛(muhimodal analgesia，MMA)是应用多种作用方式不同的镇痛药品，以及制定不同的阵痛方案[10]，术后疼痛及其应激反应是除手术因素和病人病情等原因外造成术后并发症的重要原因之一[11]。如结直肠癌患者在围手术期得不到有效的镇痛，将增加术后并发症及死亡率，延长住院时间及康复时间，最终导致疗效与预后欠佳和住院费用的增加。所以，关于ERAS，关于围术期的镇痛理念发生着日新月异的变化，由过去只注重镇痛药物的不良反应发生率正在向有效镇痛可否加快术后患者快速康复转变[12]。同时，多模式镇痛不仅仅是指术后患者的镇痛，而是围绕于患者围手术期处理的各个阶段，即是手术前、中、后三个阶段，采用不同类型的镇痛药物以达到接受手术的患者满意的镇痛效果。
2.1镇痛药物
2.1.1镇痛药物
（1）阿片类药物（opioid analgesics）：阿片类镇痛药是治疗癌症患者最常用的药物[13]。用阿片类药物治疗疼痛的癌症患者最常见的副作用是镇静，恶心/呕吐和便秘，但也担心其他罕见不良反应，如肌阵挛，幻觉和呼吸抑制。因此目前多模式镇痛的发展趋势是利用非阿片类镇痛药物作为佐剂减少阿片类药物的使用同时也可以减少阿片类药物的不良反应。（2）非阿片类镇痛药（nonopioid analgesics）：非阿片类镇痛药如NSAIDs和对乙酰氨基酚被广泛应用于较弱的疼痛，因为其镇痛效果较弱，但是在患者接受较大外科手术治疗后作为一种辅助镇痛药应用时，可以减少阿片类镇痛药的需求量以至于减少阿片类镇痛药产生的不良反应，并提高镇痛作用[14]。①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：可考虑使用NSAIDs或COX-2选择性抑制剂，因为它们具有阿片类药物节省作用并缩短了肠道不动时间。最近的回顾性人类和前瞻性随机动物研究表明接受NSAIDs患者术后吻合口瘘的潜在风险[15-16]。仔细观察动物研究发现，NSAID给药不会影响吻合口的强度[17]。因此，对于结直肠癌术后患者应用NSAIDs药物作为阿片类药物镇痛的佐剂，并不会加重吻合口瘘的概率。非甾体类抗炎药的作用机制是通过抑制COX从而减少外周和中枢部位PG的产生。除了可以减少组织损伤产生的炎性反应，通过减少PG的产生还能够削弱外周和中枢神经系统对有害刺激的反应。这种对疼痛感知的弱化会减少外周和中枢对于有害刺激的敏感性，从而减少了疼痛的感觉，可用于轻、中度疼痛镇痛或重度疼痛的协同治疗[18]。研究表明NSAIDs的镇痛机理是通过抑制COX2活性，而其产生的不良反应则是因为通过抑制胃肠道、肾脏、血液方面的COX1活性，所以在治疗用药时尽量只选择单一非甾体抗炎药。非甾体抗炎药主要分成两种a.非选择性NSAIDs：该类药物的代表有阿司匹林、布洛芬等，因为这种药会通过同时抑制COX1、COX2的活性，所以在镇痛的同时也会出现一些胃肠道方面的不良反应。b.选择性COX2抑制剂（COX2selective inhibitor）：代表药物有伐地昔布（Valdecoxib）、塞来昔布（Celecoxib）等，帕瑞昔布（Parecoxib）作为伐地昔布的前体经肝酶水解后迅速转化为具有药理学活性的伐地昔布发挥镇痛作用[19]。选择性COX2抑制剂通过直接、靶向选择性抑制COX2活性，在最大程度上减少对COX1活性的抑制以减少消化道溃疡、出血、肾损害等不良反应，但由于此类药物在心血管方面的风险性，对于有严重心血管并发症的患者应当慎重应用[20]。②对乙酰氨基酚acetaminophen（Paracetamol）：其镇痛作用主要是通过使中枢神经系统合成的PG减少，主要用于轻、中度疼痛镇痛[21]，无耐受性和依赖性，可用于外科手术后的镇痛。还有一些药物通过作为对乙酰氨基酚的前体在血浆酯酶水解作用下释放对乙酰氨基酚发挥镇痛作用，例如丙帕他莫（Propacetamol）[22]。③其他镇痛药物：α2肾上腺素受体激动剂，如可乐定；糖皮质激素，如地塞米松；胆碱类药物，如烟碱等[23]。
2.1.2镇痛技术及方法
（1）超前镇痛（preemptive analgesia）超前镇痛是医生通过临床经验，在预感下一步治疗方案会给患者带来生理疼痛之前即给予镇痛药物进行干预。这种方法在1988年Wall[24]和1991年Woolf[25]的动物研究中首次引入，用于缓解手术后的疼痛。先发性镇痛抑制nocireceptors，从而防止手术后传入输入引起的中心改变。超前镇痛还可以减少在负责中枢致敏，神经性疼痛，痛觉过敏和异常性疼痛，术后感觉中央受体变更[26-27]。在癌症患者中，也应该考虑药物对疾病过程的影响。先发性镇痛可以使白细胞介素2水平早日恢复正常，这在T细胞在癌症中的免疫反应中起关键作用。
（2）患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）：PAC是Secher于20世纪提出的新的镇痛方法。PAC主要分为PCIA（患者自控静脉镇痛）和PCEA（患者自控硬膜外镇痛）。现在主要应用于临床的是PCIA。PCIA为患有疼痛的晚期癌症患者提供了及时，安全和令人满意的镇痛效果[28]。常用的药物有阿片类、NSAIDs、氯胺酮等。
2.2MMA的应用现状
研究表明：多模式镇痛技术已被证明可降低阿片类药物的使用，阿片类药物相关的不良反应，术后疼痛，素颜短术后麻醉清醒时间，和住院时间，并提高患者满意度[29]。
3快速康复外科ERAS
快速康复外科指为通过证实有效的优化治疗措施，在患者术前、术中、术后、减轻患者心理和身体的创伤应激，进一步减少一系列术后相关并发症。
3.1ERAS应用现状及理念
在经历过一些三级、四级手术后，绝大多数患者都会出现术后疼痛，以及生理功能的变化。手术后恢复基线生理功能一直是医务人员的目标[30]目前快速康复越来越被外科临床科室重视，尤其是胃肠方面应用较多，由于结直肠癌手术部位的特殊性，术后长期卧床容易导致肠粘连，肠梗阻，可能使患者接受非计划二次手术。所以将加速康复外科应用到接受结直肠癌根治手术的患者上是极为重要的。根据戴士达研究表明[31]，将ERAS应用到结直肠癌手术患者，会缩短患者的住院时间，加速患者康复，而不增加术后发病率或再入院率。ERAS包括围手术期对于患者的教育、麻醉方式的选择、术后镇痛药物的合理选择、围手术期营养支持等。
MMA和ERAS在外科应用发展是从简单止痛，到以最小剂量和最低副作用给药的安全镇痛，再到现在定制不同的镇痛模式，镇痛已经从以前等到疼痛出现在镇痛到现在提前预防疼痛的出现的超前镇痛，令患者的整个围手术期都感受不到疼痛或者是轻微疼痛。能够让患者在接受相关疾病治疗的过程中更加舒适，使患者不再畏惧术后早起下床活动。结直肠癌在老年患者中多见，基础疾病较大，所以要更慎重的选择安全性和有效性最好的镇痛药物。同时因为社会发展的局限与医学基础教育的缺失，利用快速康复的理念术前告知工作就显得尤为重要，通过对多模式镇痛和快速康复的发展研究以及其在结直肠癌患者中的应用分析不仅可以提高患者的围手术期加快恢复、减少相关并发症、减少平均住院日和费用，所以说多模式镇痛在结直肠癌患者的围手术期的治疗过程中有着居住轻重的地位。
4小结
随着临床外科的发展，临床医生的关注点已从如何提高手术技术转为患者围手术期的治疗。ERAS概念由此诞生，通过外科手术仍然是早、中期结直肠癌患者最重要的治疗方式，但是导致患者在术后无法快速康复的最重要的原因之一就是术后疼痛问题。多模式镇痛作为近年来备受关注的新的镇痛管理策略，通过多种镇痛药物的联合使用，如非甾体抗炎药联合阿片类药物、以减少以往单用一种镇痛药物，并同时加强术前患者教育、术中麻醉方式的选择和小创伤手术、术后多种药物联合镇痛等观念，既有效提高了患者术后生理及心理功能恢复，也在降低平均住院日、减少住院费用、提高床位周转率起到了举足轻重的作用。
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