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摘要：液体治疗（fluid therapy FT）是外科围手术期重要的组成部分。充分补充丢失液体，维持容量及电解质平衡是液体治疗的主要目的，但是随着不断地实验研究与实践发现，传统的开放性补液方案存在着诸多弊端，目前认为过多的液体量可能与多种手术的术后并发症相关，不利于患者的快速康复。进而出现了、了限制性补液（restrictive fluid treatment，RFT）及目标导向液体治疗（goal directed therapy，GDT）的概念，研究及实践多数实践共识认为限制性补液及目标导向液体治疗降低患者的术后并发症出现的概率，对患者的术后恢复起积极作用。本文对现阶段围手术期的液体治疗进展进行一综述。
关键词：液体治疗；术后并发症；限制性补液；目标导向液体治疗
本文引用格式：李洋，缪巍.补液治疗进展及不同补液策略对术后的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):102-103.
0引言
液体治疗是外科手术围手术期重要的组成部分，越来越多的临床证据表明术中液体治疗不仅能够维持患者术中循环稳定，围手术期液体治疗的得当也能给术后恢复带来积极的作用。19世纪初期的外科手术中，认为围手术期应充分的足量的进行液体复苏，以补充围手术期体液的异常丢失，来保证有效的循环血容量来维持术中的生命体征稳定。随着研究的进展，有学者发现高容量的液体治疗使患者术后肺部问题增多，过量补液与急性肾损伤、胃肠功能障碍、心脏和肺部并发症有关[1]。从而引入了限制性补液的概念，但限制性补液依然有不足之处，研究表明限制补液有导致容量不足及组织低灌注急性肾功能不全的风险，“干湿之争”也成就了液体治疗中争议中的焦点。2001年，Rivers提出了“目标导向液体治疗（goal directed therapy，GDT）”的概念。研究发现补液量和术后并发症存在着一定的关系，在此基础上绘制统计图来测算个体化的最适宜补液量，此时围手术期并发症的发生率最低。目标导向液体治疗(GDFT)，通过优化的心搏量评估，具体的血流动力学目标包括维持足够的循环容量、灌注压力和供氧 ，评估方法主要有食管超声多普勒、中心静脉压检测、脉压及收缩压变化，目前GDT被认为是围手术期液体治疗的“金标准”。最近的证据表明，适当的围手术期液体治疗可以改善重大择期胃肠手术后的预后，可以减少围手术期并发症和缩短住院时间[2-4]，并在此基础上鼓励使用GDT补液策略[5]。Anders Winther Voldby和Birgitte Brandstrup的回顾性研究中也指出对于择期手术GDT的应用对于改善术后结果有着积极的作用[6]。但是目前围手术期的液体治疗的相关研究由于实验设计的多样，缺乏统一标准，依然没有统一的液体治疗标准。现有的标准及液体管理小组的指南某些方面依然存在较大的争议，关于选择性大手术中液体复苏的数量和类型仍存在异议[7]。且关于紧急手术不同手术部位的液体治疗策略的研究文献及实验数据较少。
1新补液策略在腹部手术中的应用
各项研究中，不同的补液策略在腹部手术对于患者的围手术期康复及预后仍然存在复杂的应用场景。虽然目前大多人认同腹部手术围手术期的限制及GDT补液策略在围手术期并发症和缩短住院时间上更具有优势[2-4]，但是P.S.Myles等人的多中心前瞻性研究表明，在高危并发症患者中，开放性补液比限制性补液的方案更安全。与传统过多液体引起的水肿会损害切口愈合的观点不懂。可能是由于切口或吻合口低灌流所致，限制性液体组的手术部位感染率更高[8]。然而腹部手术不同器官的器官差异性较大，在更具体的手术相关部位补液策略研究中，Laurence Weinberg等人的多中心前瞻性随机对照的实验表明，在接受胰十二指肠切除（PD）治疗的患者中比较基于快速康复原则的护理或GDT,GDT指导的术中治疗术中液体给药减少、术中血管活性药物灌注增加、术中及术后并发症数量减少、红细胞输注减少、住院时间缩短有关[9]。其中红细胞输注较少更有助于胰腺及十二指肠肿瘤患者的生存期延长[10]，同样Birte Kuleman的单中心回顾研究中支持了限制性围手术期液体管理可能有助于降低各种降低接受PD手术患者术后并发症的发生率的观点[11]。患者围手术期液体增多，尤其是术后早期，主要不良事件增多，ICU入住次数增多，住院时间延长[12]。然而Florence Grant等对1030例接受PD患者的回顾性分析中发现不同的补液策略对术中及术后并发症发生率的不存在统计学差异[13]；在更早的研究中，Birgitte Brandstrup等人以总体重不变为原则对结直肠手术的择期手术患者进行限制性补液，结果显示，限制性补液组的出现心肺并发症的概率明显低于开放性补液组，但是对于术后消化道吻合口漏的出现没有明显的影响[14]。邹丽丽等人的在GDFT应用于老年结肠癌手术患者的研究中证实，GDFT可有效维持血流动力学稳定及改善组织灌注情况，避免患者术后出现肠道功能紊乱，提高肠内屏障保护作用，可减少术后并发症，缩短住院日期[15]。J.M.Cal-vo-Vecino等人采用食管多普勒超声引导下目标导向血流动力学治疗(GDHT)的研究中，证明重大择期手术的成年人在GDHT的补液策略下能有效的较少手术并发症的发生，其中大部分患者接受的是胃肠手术。急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、肺炎和手术部位浅表或深部感染均有下降，但是6个月死亡率没有统计学差异[16]。
2新补液策略在其他手术中的应用及不足
在非腹部的择期手术中，补液策略的研究也正在影响临床医生的补液容量及类型。在脑部手术中Jinfeng Luo将GDFT应用到治疗当中，研究表明GDFT与液体治疗量减少、术后并发症减少和ICU住院时间缩短有关，可能与降低组织及脑水肿相关[17]；Mustafa Kemal Arslantas在肺部术后补液研究中发现，当补液速度超过6ml/kg/h时，急性呼吸窘迫综合征、气管插管、支气管镜检查、肺不张、肺炎等肺部手术后并发症明显增高[18]。但是并不是所有部分的手术相对的“干”都是完全有利的，除了肾功能不全的风险外，Jonas A.Nelson等人在682例乳房重建中发现，术中液体复苏的不足可能会使术后皮瓣血栓形成风险增加，且认为低尿量是液体量不足的重要提示[19]。限制补液及GDT补液虽然在大多数术后补液策略都是首选，但是由于补液量相对于开放性补液的减少，肾功能不全的发生高于开放性补液也受到了诸多诟病，但Mohamud Egal的研究表明，通过监测尿量来增加逆转少尿情况来进行限制性补液管理，没有发现足够的证据来证明限制性流体管理急性肾功能衰竭的风险的增加，证明限制性补液处理得当完全是安全可行的[20]。
3液体治疗的未来展望
虽然围手术期液体管理方案目前仍是一个备受争议的话题，但研究数据显示，以血流动力学优化为目标的目标导向液体治疗可以减低择期大手术后发生并发症的概率。但是目前的补液容量及类型仍缺乏统一标准，液体小组的管理指南也存在一定的争议。应制定一个易于理解和使用的围手术期液体计划，供医疗机构机构或医疗系统内的所有麻醉师及医师使用，且不同部位不同患者的个体化围手术期的液体选择和治疗是目前研究及发展的方向[21]。
参考文献
[1]Paul S.Myles,Sam Andrews,Jonathan Nicholson,Dileep N.Lobo,Monty Mythen.Contemporary Approaches to Perioperative IV Fluid Therapy[J].World J Surg,2017,41:2457-246.
[2]Srinivasa S,Hill AG.Perioperative fluid administration:historical highlights and implications for practice[J].Ann Surg,2012,256:1113-8.
[3]Suehiro K,Joosten A,Alexander B,Cannesson M.Guiding goal-directed therapy[J].Curr Anesthesiol Rep,2014,4:360-75.
[4]Miller TE,Raghunathan K,Gan TJ.State-of-the-art fluid management in the operating room[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2014,28:261-73.
[5]Maxime Cannesson,Tong.J.Gan.PRO[J].Anesthesia&Analgesia,2018,122(5):1258-1260.
[6]Anders Winther Voldby,Birgitte Brandstrup.Fluid therapy in the periopera-tive setting—a clinical review[J].Voldby and Brandstrup Journal of Intensive Care,2016,4:27.
[7]Pal D,Hambrecht-Wiedbusch V S,Silverstein B H,Mashour G A.Electroen-
cephalographic coherence and cortical acetylcholine during ketamine-induced unconsciousness.British Journal of Anaesthesia,2015,114(6):979-89,DOI 10.1093/bja/aev095.[J].British journal of anaesthesia,2015,115 Suppl.
[8]P.S.Myles,R.Bellomo,T.Corcoran,et al.Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery[J].The New England Journal of Medicine 2018,378:2263-74.
[9]Weinberg L,Ianno D,Churilov L,Chao I,ScurrahN,Rachbuch C,et al.Restrictive intraoperative fluid optimisation algorithm improves outcomesin patients undergoing pancreaticoduodenectomy:A prospective multicentre randomizedcontrolled trial[J].PLoS ONE,2017,12(9):e0183313.
[10]Sutton JM,Kooby DA,Wilson GC,et al.Perioperative blood transfusion is associated with decreased survival in patients undergoing pancreaticoduode-nectomy for pancreatic adenocarcinoma:a multinstitutional study[J].J Ga-strointest Surg,2014,18:1575-1587.https://doi.org/10.1007/s11605-014-2567-4 PMID:24944151.
[11]Birte Kulemann,Marianne Fritz,Torben Glatz,et-al.Complications after pancreaticoduodenectomy are associated with higher amounts of intra-and postoperative fluid therapy:A single center retrospective cohort study[J].Annals of Medicine and Surgery,2017,16:23-29.
[12]Ramy Behman,Sherif Hanna,Natalie Coburn,et al.Impact of fluid resusci-tation on major adverse events following pancreaticoduodenectomy[J].The American Journal of Surgery,2015,210(5):896-903.
[13]J.M.Calvo-Vecino,J.Ripolles-Melchor,M.G.Mythen,et al.Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in lo-wemoderate risk surgical patients:a multicentre randomised controlled trial(FEDORA trial)[J].British Journal of Anaesthesia,2018,120(4):734-744.
[14]Birgitte Brandstrup,Hanne Tønnesen,Randi Beier-Holgersen,et al.Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in lo-wemoderate risk surgical patients:a multicentre randomised controlled trial[J].Ann Surg,2003,238(5):641-648.
[15]邹丽丽,孟尽海,王文娟,等.目标导向液体治疗对老年结肠癌手术患者肠胃功能恢复及血流动力学的影响[J].中国药业,2018,27(12):28-31.
[16]Florence Grant,Murray F.Brennan,Peter J.Allen,et al.Prospective Ran-domized Controlled Trial of Liberal Vs Restricted Perioperative Fluid Management in Patients Undergoing Pancreatectomy[J].Annals of Surgery,2016,264:591-598.
[17]Jinfeng Luo,Jing Xue,Jin Liu,et al.Goal-directed fluid restriction dur-ing brain surgery:a prospective randomized controlled trial[J].Annals of In-tensive Care,2017,7:16.
[18]Mustafa Kemal Arslantas,Hasan Volkan Kara,b Beliz Bilgili Tuncer,et al.Effect of the amount of intraoperative fluid administration on postoperative pulmonary complications following anatomic lung resections[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2015,104(1),314-321.e1.
[19]Jonas A.Nelson,John P.Fischer,Ritwik Grover,Michael N.Mirzabeigi,et al.Intraoperative perfusion management impacts postoperative outcomes:An analysis of 682 autologous breast reconstruction patients[J].Reconstruc-tive&Aesthetic Surgery,2015,68:175-183.
[20]Mohamud Egal,Hilde R.H.de Geus,Jasper van Bommel,A.B.Johan Groe-neveld.Targeting oliguria reversal in perioperative restrictive fluid manage-ment does not influence the occurrence of renal dysfunction[J].Eur J Anaesthesiology,2016,33:425-435.
[21]Lais Helena Camacho Navarro,Joshua A Bloomstone,Jose Otavio Costa Auler Jr,et al.Perioperative fluid therapy:a statement from the international Fluid Optimization Group[J].Perioperative Medicine,2015,4:3.
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