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摘要：RET基因是一个在转化中发生重排的原癌基因，它编码细胞膜受体酪氨酸激酶。近些年随着对酪氨酸激酶家族的深入研究，发现RET基因在多种恶性肿瘤中存在高表达和/或基因重排现象，且RET的表达与这些恶性肿瘤的发生、发展关系密切。RET的表达与肿瘤恶性程度呈正相关，与患者的预后呈负相关，在恶性肿瘤治疗方面RET可以作为新的治疗靶点。本文就近几年来对RET原癌基因的研究进展进行综述。
关键词：RET基因；恶性肿瘤；融合突变；靶向治疗
本文引用格式：程前,王勇.RET原癌基因的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):92-93.
0引言
RET属于原癌基因，它编码的蛋白质RET蛋白是一种跨膜蛋白，该蛋白质属于受体酪氨酸激酶家族。酪氨酸激酶家族是涉及几乎所有癌症类型的信号分子家族，同时也是癌症靶向治疗药物研发的基础。酪氨酸激酶家族成员的基因突变是许多不同种类癌症发生发展的主要驱动因素。当RET基因发生突变并被激活时，可能会编码出异常的蛋白质，而异常的RET基因会传递异常信号，并造成在细胞生长、生存、侵袭、转移等多方面的影响。持续的异常信号传递可能造成细胞的过度增殖，因此导致肿瘤的发生和发展。
近些年随着对酪氨酸激酶家族的深入研究，发现RET基因在多种恶性肿瘤中存在高表达和/或基因重排现象，且RET的表达与这些恶性肿瘤的发生、发展关系密切。本文就近些年关于RET与癌症之间关系的研究进展进行综述。
1RET基因及酪氨酸激酶家族的生物学特性
1.1RET基因的生物学特性
RET蛋白是一种受体酪氨酸激酶(RTK)，RET基因的18个酪氨酸残基中至少有14个可以磷酸化，RET磷酸位点对邻近元素催化核的变构存在着影响，其自磷酸化是RTK在细胞内以时间和空间的调控方式通过细胞外信号在细胞内传递信息的最重要途径之一，它可以从细胞外(配体可用区)和细胞内(催化区)来严格控制酪氨酸激酶域的活性。在RET催化域V804M和M918T突变体自磷酸化过程研究中发现，这两种致癌突变体的自体磷酸化动力学速度比野生型(WT)蛋白较快，与野生型相比，RET侧部元素的早期磷酸化位点Y1062和Y687表现出更快的磷酸化动力学速度，其速度变化与两种突变体的酶活性升高呈一致性。由此可以推测，致癌的RET V804M和M918T催化域突变体均增强了自磷酸化的过程。有研究者还发现，RET M918T在特定位点表现出一定程度的磷酸化，这种现象表明该突变体可能克服顺式调控抑制机制或利用反式调控机制完成其生物学活性，胚胎发育过程中它对神经系统、肾、内分泌型器官、精子等的生长、发育发挥着关键的作用，对成体的影响则主要表现在神经系统。RET基因信号通路通过促进突触形成、信号传递、神经重塑三方面来维持神经功能[1]。
1.2恶性肿瘤发生与RET基因信号转导
RET基因激活胞外环路磷酸化过程，有助于细胞内所有RET受体酪氨酸激酶的激活。整体细胞效应与个体酪氨酸激酶活动并非一致，因此整体细胞效应不会影响受体激酶活性,但下游信号通路的改变及细胞内产生的效应会对RET磷酸化和激酶的活性产生影响。目前研究已证实许多肿瘤的发生都依赖于酪氨酸激酶受体的激活。最早的研究发现，RET与甲状腺乳头状癌和髓样癌的形成有关，近些年随着对RET关联蛋白激活下游信号转导通路的机制越来越清晰，该信号在恶性肿瘤发生中的调控作用越来越研究者们重视[2]。目前较为清楚的是Eph/Ephrin信号通路，其在胚胎发育过程中调节多种生理过程，尤其是在细胞形成、增殖、迁移和轴突引导中起着关键性作用。如EphrinA(EphA)配体可以使EphA受体在细胞与细胞连接处激活，并且诱导RET受体酪氨酸激酶产生一种反向信号[3]。在过去的20多年里，对RET基因表达、信号传导和细胞生物学的深入研究为RET在恶性肿瘤发生机制的研究及临床诊断及药物治疗方面提供了新的思路。
2RET基因在恶性肿瘤中的表达及临床病理特征
2.1RET基因与多发性内分泌肿瘤（MEN2）
MEN2是一种显性遗传的影响神经内分泌的癌症综合征，是RET原癌基因转录过程中发生突变引起的。MEN2A患者受RET基因C634Y、C634R位点突变影响，MEN2B患者受到RET基因M918T位点突变的影响。而C634R突变则可以增强RET蛋白的表达，改变基因突变的位置。研究发现，单独使用GDNF（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）处理可以提高RET M918T位点磷酸化水平，并且影响AKT/ERK1/2通路，但是不能导致WT或C614R突变[4]。根据RET基因突变类型的不同组织起源，将肿瘤分为三种不同的临床亚型，即MEN2A型、MEN2B型、家族性MTC(FMTC)。
2.1.1MEN2A型
此型以甲状腺髓样癌(medullary carcinoma,MTC)为特征性病变，是一种以钙蛋白分泌旁腺细胞病变为特征的恶性肿瘤。嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma,PC)，是一种肾上腺嗜铬细胞病变和甲状旁腺功能亢进为特征的一种肿瘤。MTC是MEN2A所有患者的共同特征(100%)，而PC则仅见于50%，15-30%的患者见于HPT（Hyperparathyroidism，HPT）。
2.1.2MEN2B型
此型患者表现出更为复杂的临床表现，包括舌唇眼睑神经节细胞瘤、肠神经节细胞瘤、增厚的角膜神经以及马凡诺综合征等。MEN2B的共同特征是100%的患者患MTC，约50%的患者患PC，极少有患者表现出HPT。
2.1.3家族性MTC
FMTC的特点是在受影响的家庭有4个或4个以上成员患病时，会表现出MTC，因此被称为家族性MTC。也有学者认为FMTC不应该被归为一种“独立”的疾病，它应该属于MEN2A位点突变的一种类型。
2.2RET基因与肺癌
在非小细胞肺癌(NSCLC)、甲状腺乳头状癌和骨髓单核细胞白血病中，均被发现有RET基因重排的现象。在NSCLC中已发现了几种RET结合物，包括KIF5B-RET、CCDC6-RET、NCOA4-RET和trim33-RET[5]。研究发现约1-2%的肺腺癌中也报道了有RET基因的融合，在腺癌中其可能成为是一个可操控的靶点，新型KIF13A-RET融合物中包含完整的RET激酶结构域，KIF13A的外显子1-18和RET的外显子12-20，并且发现与吸烟无相关性[6]。NSCLC早期和中期患者RET阳性表达率较相对较低，其表达率与肿瘤分化程度有关，RET阳性表达成为NSCLC患者中相对独立的因素，表明RET基因可以成为个性化治疗NSCLC的新靶点[7]。
2.3甲状腺癌
甲状腺乳头状癌(PTC)和甲状腺髓样癌(MTC)以RET基因重排和点突变为病变特征。富含亮氨酸的重复序列和免疫球蛋白样结构域1(LRIG1)是多种酪氨酸激酶受体的抑制因子。不同癌症类型的RET-LRIG1表达水平与患者存活率之间关系密切[8]。在甲状腺乳头状癌(PTC)和髓质癌(MTC)亚群中，激活受体酪氨酸激酶导致RET基因突变已被确认为是驱动正常组织癌变的关键因素。从基因和药理两方面证实了RET致癌基因和编码的结构活性癌蛋白能成为潜在治疗靶点[9]。研究证实BRAFV600E突变和RET/PTC易位重排可促进恶性肿瘤的进展,包括炎症介质的表达和淋巴结的转移，从而加速患者PTC发展的进程。此外，RET突变也是鉴高度侵袭性散发型MTC的可靠生物分子标志物，因此它可以帮助临床医生更好地评估患者的预后[10]。
2.4神经母细胞瘤
在神经母细胞瘤中，RET转录下降先于RET蛋白下降。有学者研究发现，在神经母细胞瘤细胞系中，当ALK激活或抑制时，ETV5在蛋白和mRNA水平上都受到影响，而这种影响先于RET对它的调节。Chip-seq分析证实，ETV5与RET启动子结合，激活了启动子上游的增强子，因此ETV5驱动了RET基因的转录。在MYCN和alkf1178l驱动的小鼠神经母细胞瘤实验中，联合使用RET抑制剂和ALK抑制剂比单一用药更能有效的抑制肿瘤的生长速度。这些结果可以推测出ERK-ETV5-RET通路成为激活ALK下游神经母细胞瘤肿瘤发生的关键[11]。NB（neuroblastoma cells，NB）细胞增殖需要RET，因此RET高表达会导致NB患者预后不良。小分子抑制剂雷格列尼regorafenib（BAY 73-4506）可阻断NB细胞中的胶质细胞衍生出神经营养因子(GDNF)继而诱导RET的信号通路，还可以抑制NB在体内外的生长。RET是NB潜在的治疗靶点，因此使用新型RET抑制剂如regorafenib可以改善患者的预后[12]。
2.5嗜铬细胞瘤及先天性巨结肠
研究中发现，25%的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者存在错义或无意义的生殖系基因变异，包括c.SDHB基因136C>T(p.R46X)变异、RET基因的1901G>A(C634Y)变异、c.2071G>A(p.G691S)和c.RET基因的2712C>G(p.S904S)变异。前两种变异已经被证实具有致病性，这些变异存在于嗜铬细胞瘤和/或副神经节瘤患者中，因此对嗜铬细胞瘤和/或副神经节瘤患者进行c.SDHB和RET基因检测显得较为重要[13]。先天性巨结肠病(Hirschsprung disease,HSCR)是一种复杂的肠神经系统遗传疾病，最常见的发病原因是肠道细胞完全丧失神经元、神经节。而80%以上的致病发生在RET基因突变上。通过免疫荧光染色和PCR扩增RET基因，发现生成的iPSCs表达了OCT4、SSEA4、SOX2、tra1-60和NANOG多种标记物，研究还发现hscrp-pscs阳性的细胞体外培养可以分化为三胚层细胞，证实RET基因突变可引起HSCR[14]。
3RET基因的抑制剂
在临床治疗中，患者耐药越来越容易发生，而且某些药物具有很明显的非靶向毒性，因此我们必须考虑寻找新的的治疗方案(例如使用抑制剂个性化治疗变构区域)，这种思路适用于RET激酶域融合和/或RET阳性人类癌症(如肺癌、甲状腺癌、结肠癌等)治疗的研究。
3.1RET抑制剂blul-667
研究结果表明，RET抑制剂blul-667安全且耐受性良好，在RET重排的甲状腺髓质癌或非小细胞肺癌患者中使用后取得了良好的效果。人体组织内，blu-667在不抑制VEGFR2的情况下，通过多种方式作用于重排的RET基因并阻碍其发展，因此能有效的抑制非小细胞肺癌和甲状腺癌的转移和生长。实验结果表明blul-667能很好地抑制RET信号通路，并在无明显超靶细胞毒性的条件下使RET突变型NSCLC和MTC患者取得较好的临床治疗效果，这一结果为选择性RET靶向治疗提供了临床证据。Blu-667还可以诱导有RET基因突变和融合的肿瘤模型的肿瘤回归。同时blu-667也减弱了RET的信号，并在有RET基因改变的肿瘤患者中产生持久的治疗作用[15]。卡巴坦尼（Cabozantinib）是一种受体酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，对包括MET、RET、AXL、VEGFR2、FLT3和c-Kit在内的一系列靶点均有作用[16]。小分子酪氨酸激酶抑制剂，包括索拉非尼、舒尼替尼、莫迪沙尼和万得他尼等等，这些药物中的大多数被称为RET抑制剂，它们是多激酶抑制剂，具有抑制酪氨酸激酶受体(比如血管内皮生长因子受体)的抗血管生成作用，在治疗其他肿瘤性疾病方面也已经取得了不错的疗效[17]。
3.2RET I型抑制剂
I型抑制剂是一类抑制剂的统称。RET基因重排在多发性内分泌肿瘤(MEN2A,MEN2B)、非小细胞肺腺癌、甲状腺髓样癌中已有报道，其中仅在甲状腺乳头状癌中，就有十多种RET的融合种类被发现，最常见的是CCDC6-RET和NCOA4-RET。在非小细胞肺癌(NSCLC)中发现的RET重排蛋白中，最多见的是KIF5B-RET型。FDA批准了几种靶向RET的药物用于治疗癌症，包括卡波赞替尼(cabozantinib)和万得他尼(vandetanib)治疗甲状腺髓样癌；伦瓦替尼(lenvatinib)和索拉非尼(sorafenib)治疗分化型甲状腺癌。所有这些拮抗剂都能与RET的活性构象结合，因此被归类为I型抑制剂。目前，美国每年估计有1万例新发的带有RET突变或RET重排蛋白的肿瘤病例，证明针对RET基因来研制肿瘤的特异性拮抗剂具有应用价值[18]。
3.3RET与ShcD免疫沉淀抑制下游通路
在GDNF的治疗中，通过ShcD与SK-N-AS与神经母细胞瘤中的RET结合，发生免疫沉淀反应。ShcD-RET的表达促进了ShcD和RET在体内的结合，导致下游ERK和AKT通路的抑制[19]。转染过程中重新排列的酪氨酸激酶受体是激活多种癌症的致癌因子，包括非小细胞肺癌(NSCLC)、髓状甲状腺癌(MTC)和甲状腺乳头状癌。因此，结合EGFR和RET抑制osimertinib/blu667可能是这类患者有效的治疗策略[20]。
4结语
综上所述，随着对RET基因的不断研究，越来越多的证据证明RET的表达和重排与恶性肿瘤的发生和发展有着密切的关系。RET的表达和变异不仅在恶性肿瘤的发生过程中起到了促进作用，还加速了转移的速度。因此，深入研究RET的突变和表达与恶性肿瘤的关系，并努力控制或者打破两者之间的关系，能为临床治疗提供新的思路。现在虽然报道以RET为靶点治疗恶性肿瘤取得了一些临床效果，但在这方面的研究和技术还缺少很多资料，离广泛的临床应用还有较大的差距。因此寻找一种敏感、安全的特异的RET抑制剂来改善RET基因突变肿瘤患者的预后，为癌症的精准治疗和个体化治疗的实施需要进行更深入的研究。
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