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摘要：急性心肌梗死是一种严重危害患者生命和生活质量的心脏急症。冠状动脉内支架置入术（PCI）是治疗AMI最积极、最有效的措施。但患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗术后，经常会出现各种严重的心律失常，护士充分做好急救药品物品准备，严密监护和判断心律失常的类型，正确使用抗心律失常药物及除颤仪等抢救仪器，对纠正术后心律失常是至关重要的。
关键词：经皮冠状动脉介入治疗；心律失常；护理
本文引用格式：药俊.PCI术后心律失常的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):350-351.
引言
急性心肌梗死（AMI）是一种极其危重的心脏急症，是死亡率最高的心血管急症之一。直接威胁着患者的生命和生活质量。经皮冠脉成形及支架置入术（PCI）是应用机械方法直接开通闭塞的冠状动脉，恢复冠脉血流最直接，有效的微创性手术方法[1]。是治疗AMI最积极、有效的措施。然而，再灌注损伤削弱了其临床获益，特别是再灌注心律失常有致猝死的风险，后者一般发生在术后24小时内，因此急诊PCI围手术期密切监护，尽早发现心律失常，积极配合抢救，对及时纠正再灌注心律失常具有重要的临床意义。我院通过对108例急诊PCI患者术后心律失常的观察及护理，总结了一些经验，现报告如下。
1临床资料
我院自2019年6月至2019年8月行急诊PCI的AMI患者共108例，男76例，女32例，年龄38～79岁，平均58.5岁。其中合并糖尿病20例，合并高血压37例。有30例在术后CCU监护过程中发生了不同程度和形式的心律失常。其中12例在术前就合并有心律失常，占40%。其余18例是术后才出现，占60%。
2结果
共有30例发生心律失常，其中12例在术前就合并有心律失常，18例是术后才出现。3例发生一过性窦房传导阻滞，2例发生房室传导阻滞（AVB），3例发生室性早搏，1例出现室速。其中2例为一过性，无不适主诉及血流动力学改变，未予特殊处理而自行恢复正常。其余7例经及时发现，妥善处理，采取针对性的护理措施，使并发症得到有效控制，患者转危为安。
3护理要点
3.1术前护理
3.1.1心理护理及健康教育护士要做好患者的心理护理，并配合医生向家属解释急诊PCI的迫切性和必要性、介绍手术方法并指导术中及术后的注意事项。必要时，可以请术后已经康健的病人以亲身经历讲解，缓和病人情绪。积极取得患者及家属的配合，消除不良心理因素。
3.1.2争分夺秒做好各项术前准备工作立即吸氧、心电监护、建立静脉通道。做好血常规、凝血功能、电解质、床边心电图等检查，充分掌握患者术前基本情况，最大限度地防止术中、术后并发症的发生。行PCI术的病人，应于术前口服抗血小板聚集药物，现临床多于手术当天顿服用氯吡格雷300mg，拜阿司匹林300mg，心血管疾病病人因生病时间长，服用药物多，对药物的服用不放在心上，护士应于术前当日送药至床头，待病人服用后方可离开。拟行桡动脉穿刺者应在非术侧肢体留置浅静脉置管，便于手术的进行。
3.1.3抢救器械和急救药品的准备保证心电监护仪、气管插管导管等器械处于良好备用状态。准备充分急救药品，密切进行心电监护，力争第一时间发现各种再灌注心律失常，及时给予患者有效救治。
3.2术中护理
保持介入室内温度适宜，护理人员态度热情和蔼、严肃认真。连接心电监护及压力检测系统，备好起搏电极。严密观察生命体征，发现异常及时报告医师，随时做好除颤准备，确保患者安全。
3.3术后护理
3.3.1药品和物品的准备CCU护士接到介入回患者通知后，将术后病人平移至病床上，连接心电监护系统，检查静脉输液是否通畅，检查伤口有无渗血、血肿，检查足背动脉搏动情况。迅速了解患者的病史及诊断，以便做好相应的准备。予以吸氧、持续心电、血压监测。嘱患者手术侧肢体制动，绝对卧床，保持静脉通畅，严密观察生命体征和血氧饱和度变化并及时记录。常规记护理记录24h，密切观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、液体出入量及神志改变，有无胸痛、憋气等不适并准确记录，发现异常及时报告医生处理。术后液体出入量标准：嘱病人多饮水和进食，同时给予静脉补液（0.9%氯化钠500mL+10%氯化钾10mL，2-3mL/h），术后4h入量应达到1500mL，尿量达到1000mL，以尽快排出造影剂。第一次尿液要留取标本送检，如有排尿困难应及时导尿。24h总入量应在3000mL左右。密切观察伤口情况及术侧足背动脉、足温情况，嘱病人绝对卧床，术侧肢体勿用力活动。若出现足背动脉搏动减弱或消失，或皮温异常，应及时报告医生处理，以免造成肢端供血不足引起坏死。若出现腹痛，应警惕有无腹膜后出血征象，包括：腹痛或腰痛、腹胀、心率加快、血压下降、头晕、面色苍白、血色素进行性下降等。术后测体温每日四次，连续三天。遵医嘱给予抗菌素预防感染。做好生活护理、心理护理，注意保暖和卧位舒适。给予易消化的半流食。术前合并有心律失常、伴有室壁瘤、心功能差者发生心律失常的几率非常高，常规备好利多卡因、胺碘酮、阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等药物，并备好除颤仪、临时起搏器。备齐用物，微量泵、插管车、抢救车等置于易取处。
3.3.2严密观察心电监护患者入CCU后，迅速给氧进行心电监护，记录术后初次心电图。以后每日常规行一次床边心电图，发生心律失常时立即做心电图，做对比判断。前壁AMI发生快速心律失常多，且多为室性快速心律失常，尤其频发室早及室速，特别是多形性、频发性的室性早搏是室颤的信号[2]，要提高警惕性。本组41例有频发室早、短阵室速及加速性自主性室性心律，23例为一过性，无不适主诉及血流动力学改变未予特殊处理而自行恢复窦性心律。6例患者按医嘱给予利多卡因200 mg静推后以1～3 mg/min维持泵入；12例给予胺碘酮150 mg静脉推注后以300～1 000μg/min泵入，均转为窦性心律。还有8例患者出现室颤后立即给予200 J双相电复律后恢复窦性心律，而后给予胺碘酮300～1 000μg/min静脉泵入维持用药。而下壁右室及后壁AMI缓慢心律失常更多见，如窦性心动过缓、房室传导阻滞。应严密监护，注意心率、血压的变化，即使是Ⅰ度房室传导阻滞（AVB）也不能忽视，警惕转变为Ⅱ度或Ⅲ度AVB，一旦发生立即安装临时起搏器。
3.3.3正确使用抗心律失常药物熟练掌握各种抗心律失常药物的作用及不良反应，药物的配制及使用方法。出现室性心律失常首选利多卡因或胺碘酮。注射胺碘酮时必须稀释后缓慢静推，并严密监测心电变化，注意避免药物渗漏出血管外．对于缓慢性心律失常，若心室率<45次/min，可静脉注射阿托品0.5～1 mg，并观察心率，备好心脏临时起搏器;若需要应用异丙肾上腺素时，应从小剂量开始，使心率维持在50～70次/min，以防异丙肾上腺素加快希氏束起搏节律，诱发室性、快速性心律失常[3]。
3.3.4备好除颤仪并熟练掌握除颤仪使用方法一旦出现室速和室颤，迅速电复律是唯一有效的办法;除颤时要求准确、迅速，保证足量电流通过心脏。8例室颤者，我们采用200J双相电波进行除颤，转复后再根据医嘱予胺碘酮300～1 000μg/min静脉泵入，维持用药，防止恶性心律失常的再发生。并采用桨型电极接除颤仪持续监测心电示波，将其调到“手动通”状态，当再次发生室颤时可及时发现并处理，为抢救节约时间。
3.3.5心理护理与康复指导急诊PCI术后患者往往会出现各种情绪反应，思想负担重，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，极易发生心律失常，应加强生命体征观察，给予有效的镇静、止痛措施。对于出现心律失常者在抢救的同时应倾听患者的主诉，调整患者情绪，减少心肌的氧耗，杜绝精神因素引起的交感神经兴奋，从而减少心律失常的发生。保持心情愉快，避免情绪激动。护士要向患者强调休息的重要性，并严格探视制度，限制探视时间，向患者强调术后的注意事项及配合的重要性。PCI早期康复活动可提高心血管工作效率和冠状动脉血流储备能力，加速体力恢复，避免或减少冠脉再狭窄的发生[4]。同时也减少绝对卧床对肌肉和心血管调节的不利影响，防止静脉血栓和栓塞，减轻压抑和焦虑，提高生活质量[5]。通过早期康复活动，体位变动也变放松了腰背部肌肉，缓解肌肉僵直而引起的痛苦，提高病人的舒适度[6]。也有报道，对AMI患者进行2周运动程序康复治疗后，康复组的心率变异明显改善，AMI患者运动耐量明显增加，并且能降低AMI病死率，改善其预后[7]。对老年患者更重要的是改善或恢复患者心功能，使患者信心增强，改善消极、抑郁的悲观情绪，提高生活质量，缩短住院时间，减少住院费用，减轻经济负担[8]。
4体会
AMI患者生命体征及心电活动均不稳定，根据以往的临床经验来看，PCI术中心律失常主要包括快速型心律失常和缓慢型心律失常两种类型，都需要在第一时间进行处理，以免对患者的生命安全造成威胁。在PCI术后极易发生多种形式的心律失常，甚至会导致死亡。但充分的准备、严密的心电监护，[9]PCI术后病人的护理更显得尤为重要。充分做好患者的术前准备、术中和术后护理，熟练掌握专科药物知识及抢救技术，使我们能及时有效地处理急诊PCI术后心律失常，保证了患者的安全及介入治疗的成功。心内科病人多半有家属陪同，也应详细告知家属相关的注意事项，督促其观察并反映病人的相关主诉[10]。术后如出现以下情况应立即通知医生，以防出现护理失误，引起医疗纠纷。护理人员的观察力，业务水平等都影响着心律失常的处理质量，在临床中应引起足够重视。
总的来说，PCI能够有效挽救濒死的心肌细胞，重建相关动脉，但是术后心律失常的发生率也相对较高。因此，护理人员应该努力提升自己的业务水平，加强对整个手术过程的了解和掌握，熟悉各种检测仪器，充分了解不同类型心律失常应采用哪些药物进行治疗。同时，还应在术前做好各类药物和器械的准备工作，以便在紧急情况发生时能够在第一时间配合医生采取相应的措施进行处理，从而在最大程度上确保患者的生命安全。
参考文献
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