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摘要：变应性鼻炎是目前儿科门诊最主要的疾病之一，也是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的主要病因，本文基于中医理论自拟鼻-咳系列方治疗变应性鼻炎效果颇佳，收录1则临床实例以诠释经验。
关键词：鼻-咳系列方；变应性鼻炎；临床实录
本文引用格式：杜渊,王蔚.自拟鼻-咳系列方治疗儿童变应性鼻炎临床实录[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90):202+205.
0引言
变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，在临床极其常见，是上气道咳嗽综合征（UACS）诱导慢性咳嗽的主要原因之一[1]。根据中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组2012年的研究报告，UACS占儿童慢性咳嗽总病例数的24.7%[2]，该病在古代文献中均无记载，但根据发病时主要临床表现，当属祖国医学“咳嗽”、“鼻渊”、“鼻鼽”、“鼽嚏”等范涛，与传统咳嗽有别，其病程缠绵，反复难愈，日咳不甚，仅三五声，于晨起时多见，伴鼻痒、鼻塞、涕长流等，详其病机多由寒热互参，营卫不和，痰饮内伏所致，寒热互参，阴阳二邪同时并现于机体。目前西医主要以口服或鼻用抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、抗白三烯药物、色酮类药物、鼻用减充血剂等，其症状虽然改善较快，但病情易反复，难以彻底根治，易影响患儿学习生活，为家属心头之大患。中医药在治疗和改善患者症状方面，效果突出，且副作用较小，可从本质上减少发病的频率，甚至不再发作，为患儿和家长减轻痛苦，本文就临床诊治的1例患儿典型案例作为分享。
1典型案例
诸葛xx，男，6岁，2016年6月4日初诊。其母述患儿咳嗽半年余，以晨起为主，咳时可闻及喉间痰响，伴喷嚏频频，清涕长流，或与朋友玩耍激动时，亦咳三两声，余时同常人无异，纳可，眠可，二便正常，舌淡有齿痕，苔白水润，脉滑。中医诊断：咳嗽，营卫不和。方选：桂枝汤合苍耳子散加减：山银花6 g，连翘6 g，麻黄4 g，桂枝3 g，白芍6 g，炒苍耳子6 g，辛夷（包煎）6 g，细辛3 g，酒川芎3 g，藁本5 g，干姜5 g，炙甘草3 g，五味子6 g，薄荷6 g，法半夏6 g，生地黄10 g，蜜桑白皮6 g，钩藤15 g。给予3付，水煎服。
2016年6月11日二诊。服药后，患儿晨起咳嗽次数较前减少，咳时仍可闻及喉间痰响，喷嚏止，仅于受风之际，清涕出，余同常人，舌淡苔白水润，脉滑。守方加麸炒白术5 g，再进3剂。
2016年6月18日三诊，患儿晨起偶咳，咳时亦可闻及喉间有痰，余无特殊，舌淡红苔白，脉滑。上方去银花、连翘，增用麸炒白术至10 g，另加盐菟丝子10 g，盐巴戟肉（巴戟天）6 g。继服3付。
2016年6月26日四诊，患儿未诉咳嗽，晨起时可见清涕，余无异常。舌淡红苔薄，脉上方减白芍1 g，加麻黄1 g，盐巴戟肉4 g，菟丝子2 g，另添防风6 g。再服3付。
2016年7月11日五诊，患儿仅晨起时偶见清涕、喷嚏。
舌淡红台薄，脉微浮数。上方去藁本、薄荷，加白芍1 g，另添白芷5 g，熟地黄10 g，并嘱家属，后于三伏天就诊。
2016年7月17日头伏，2016年7月23日二伏，2016年8月8日三伏，中药汤剂予桂枝10 g，白芍15 g，干姜6 g，细辛3 g，法半夏10 g，陈皮15 g，黄芪20 g，党参15 g，太子参15 g，南沙参15 g，炙甘草10 g，熟地黄20 g，盐巴戟肉（巴戟天）12 g，防风6 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，肉苁蓉12 g。水煎取汁300 mL，分三次服，均于1日内服完。
随访半年内，患儿未再发作。继续随访1年，患儿仅偶有晨起流涕，发作次数较前明显减少。
2讨论
张景岳有云：“天下之病，变态虽多，其本则一，天下之方，治法虽多，对证则一。凡治病之道，则竟散其寒；确知为热，则竟清其热；一拨其本，诸症尽除矣。”此儿乃阳虚之体，痰饮阴邪内伏，上犯致病也。然六月正值夏季炎热，郁热夹风邪充斥，奈何小儿肌肤薄弱，腠理不密，且此儿阳气不足，卫外不固，易为风热之邪所犯也。观其阴阳，其内属阴盛阳虚，其外可有阳邪所犯也。故治疗应调其阴阳，和其营卫，温化痰饮。桂枝汤，合剂祖方，为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫之妙方也。桂枝辛温发散，温通经脉以发阳气，《本草备要》记载：“芍药苦酸，可安脾肺，固腠理，和血脉，敛阴气。”桂枝、芍药二者相配一阴，一阳，一表，一里，以调和营卫。甘草合桂枝辛甘以化阳，助卫气融会肌表。芍药、甘草酸甘益阴，以安营血。诸病源候论曰：“夫津液涕唾，得热则干燥，得冷则流溢，不能自收，肺气通于里，其脏有冷，冷随气乘于鼻，故使津液不能自通。”取小青龙汤之干姜、细辛、法半夏、五味子，借干姜、细辛温肺之力以化痰饮，半夏祛痰，散不尽之饮，五味子以收肺气，敛耗伤之气。《忧恚无言论》曰：“人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”“颃颡者，鼻之内窍也”“鼻者，肺之官也。”，是故颃颡不开，实乃肺窍不开，清阳不得上升，而浊阴上犯也。取苍耳散之苍耳子、辛夷、薄荷宣通鼻窍，以开肺气，引胃中清阳上行头目以通上窍。取温肺散中麻黄之功，助苍耳散通利鼻窍，如《本草备要》中记载：“麻黄为肺家专药，调血脉，通九窍，开毛孔”。川芎者，行气活血，上行头目，助清阳而开诸郁，丹溪谓之“气血阴阳之使也”。藁本辛温，善于走窜，引诸药上行至巅顶。如《本经逢缘》记载：“藁本为治疗巅顶头脑之药。”。佐以生地甘寒，制诸药辛燥，防诸药伤阴。然肺中痰饮之邪，郁久必化热，故以桑白皮泻肺之郁火也。“咳嗽不止于肺，亦不离于肺”久咳必耗伤肺气，再者小儿肝常有余，肺虚恐肝木侮金，肝阳化风，内扰肺脏，则亦致咳嗽，如《临证指南医案.咳嗽》曰：“肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期。”故以钩藤疏肝息风。《杂病源流犀烛》论咳嗽曰：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”且小儿脾常不足，脾为气血生化之源，脾气虚弱，运化无力，营卫充盈无源，更易为外邪所犯，脾气散津失常，津液停滞为痰湿，潴留于肺也。故二诊时加炒白术以健脾燥湿。《景岳全书咳嗽》提出“凡内伤咳嗽必皆本于阴分。何为阴分？五脏精气是也。然五脏皆有精气，而又唯肾为元精之本，肺为元气之主，故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以及于肾。”杨仁斋言：“肺出气也，肾纳气也。肺为气之主，肾为气之本。”小儿肾常虚，若肾主纳气不足，亦致虚咳久咳，久咳耗气伤精，必由肺及肾也，且此儿乃阳虚之体，肾为元阳之本，故三四五诊时，加菟丝子、巴戟天以养肾阳培先天之本也。何以三伏进药？伏者，阴气伏于地也，三伏者，阳气极旺之日，顺应初夏养阳，冬病夏治理念，三伏之日，最宜养人阳气。故重用巴戟天、肉苁蓉温肾培元，辅以熟地，阴中求阳，使阳气化生源源不绝。陈皮、半夏、炒白术、茯苓以健脾祛湿，绝生痰之源，脾胃健运，万物土中生，气血生化得源，营卫实也。取玉屏风（黄芪、白术、防风）固表实卫，重用黄芪，黄芪可补诸虚不足，益元气也，壮脾胃也。党参、太子参、南沙参，补气血阴阳诸不足也。桂枝、白芍，和其营卫也。重白芍，使阳气内收，不浮盛于肌表。再借干姜、细辛之温散，以化肺之夙痰。三伏进，其先天、后天之本，皆得以充实。
[1]张罗，王向东，韩德民.导致慢性上气道咳嗽综合征的鼻腔鼻窦疾病[J].中国呼吸与危重监护杂志，2008，7(06):404-407.
[2]中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志，2012，50:83-92.
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