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摘要：四川乃盆地多湿热之区，本文主要通过以1案例来阐述四川地区儿童湿热感冒临床传变规律：湿热初期，遏于卫分证，至湿热入里，遏阻气分证，后湿祛留热邪，透邪外出后治愈。
关键词：四川地区；儿童感冒；临床实录
本文引用格式：杜渊,王蔚.四川地区儿童湿热感冒临床实录[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(95):237+239.
0引言
四川乃盆地之区，内有江河纵观，加之雨露繁多，其地气多潮湿。与高山相邻，天然密闭，其气流难通，多有郁热[1]。更有四川人喜辛香麻辣者甚多，故患病以湿热类居多，当属湿温范涛。湿热病治法[2]，“徒清热湿不退，徒祛湿热愈炽”，当清热祛湿兼顾，但湿不祛，热不清，其治疗当以祛湿为主辅以清热，开肺解郁，透邪外出也，邪尽则愈，本文就1典型案例作为分享。
1临床案例
患儿刘xx，女，5岁，2018年07月20日初诊。主诉：发热3天。病史：3天前出现发热，体温39℃，于当地诊所就诊，经西药、抗生素、中成药治疗后，体温暂时降于正常，随后又反复升高。现发热，伴咽痛、四肢疼痛，偶咳，神倦纳差，小便短赤，大便干，舌红苔黄厚微腻，脉浮滑数。咽部红赤，喉核肿大。西医诊断：急性扁桃体炎。中医诊断：湿热感冒，湿热遏阻卫分证（热聚咽喉）。治法：辛凉开肺，清热祛湿。处方：金银花10 g，连翘6 g，炒牛蒡子10 g，川西马勃3 g，木贼15 g，生大黄4 g，广藿香12 g，蒲公英6 g，大青叶6 g，板蓝根10 g，贯众6 g，玄参10 g，青蒿10 g，黄芩3 g，青蒿10 g，香薷10 g，厚朴10 g，芦根10 g。3付，1日1剂，上药以生水450 mL浸泡30分钟，以文火煎煮15分钟，虑其液300 mL为头道药，掺水再煎15分钟为二道药，将两次药混为一起，频频服用，每次20 mL，于1日内服完。禁忌：鸡鸭鱼蛋等油荤，腊肉香肠卤菜酱肉等腌卤制品，辛香麻辣之品及生冷水果。
2018年07月23日二诊，服3剂后，患者诉未再发热、咽痛，精神好转，四肢疼痛缓解，饮食仍差，但其咳嗽频繁，昼夜不分，咳时可闻及痰响，大便偏稀，小便偏黄，余无不适。舌红，苔较前消退，脉滑。辩证为湿热遏阻气分证。治法宣肺止咳，清热祛湿。处方：茵陈12 g，大青叶10 g，青黛3 g，蒲公英6 g，炒紫苏子10 g，炒葶苈子15 g，炒莱菔子20 g，桔梗6 g，蜜百部15 g，车前草10 g，蜜桑白皮15 g，板蓝根15 g，金银花6 g，连翘6 g，炒苍耳子6 g，玄参12 g，酒黄芩3 g，防风12 g。煎法同前，3付，2日1剂，每次50 mL，4次/天，饮食禁忌亦同前。
2018年07月30日，服3付后，患者诉咳嗽不甚，于晨起或夜寝时为主，偶可闻及痰响，伴流浊涕，纳食较前增多。大便稀溏，小便正常，余无异常。舌红苔薄，脉数。辩证为邪热扰肺。治法宜开肺解郁，透邪外出。处方：金银花6 g，连翘6 g，炒苍耳子6 g，辛夷6 g，白芷6 g，桔梗6 g，炒蔓荆子12 g，藁本6 g，茵陈15 g，细辛3 g，车前草12 g，通草12 g，薄荷6 g，姜厚朴10 g，生地黄12 g，广藿香12 g。煎法同前，4付，2日1剂，3次/天，每次50 mL，饮食忌辛辣、生冷，可适当食猪瘦肉。随访患儿未再咳嗽，告愈。
2按语
一诊，患儿外感湿热夹风，邪尚在肺卫。盖风为四季常邪，百病之长，易与湿热之邪相兼为患，肺卫受遏，卫阳无以伸展，郁而发热；湿热胶着缠绵，故发热反复；风邪挟湿热上犯熏蒸咽喉，肺窍不利，见咽痛、咽部红赤，喉核肿大[3-4]。湿性重着，客于肌表，见乏力倦怠；气机阻遏不通故肢体疼痛。湿热阻滞，津液运行不畅，不得下布，见大便干，小便短赤。舌红苔黄厚腻，脉浮滑数，亦为湿热在表之象。叶天士提出“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤也”，当“分消上下”。故治以辛凉解开肺，清热祛湿。用药以银花、连翘之属，辛凉轻宣肺卫之邪。银翘马勃乃《温病条辨》专为湿温喉阻咽痛所设；牛蒡子解热毒，主治咽喉不利，诸毒壅盛；大青叶、蒲公英、板蓝根、贯众、玄参皆善清热解毒，消散痈肿，其人咽痛、咽喉红赤，喉核肿大，用马勃、牛蒡、大青叶、板蓝根、蒲公英、玄参之类以解毒利咽；借青蒿之力透阴中伏热以祛邪。黄芩善清泄中上焦湿热；以广藿香、香薷之品，为化湿解表之意，兼以和中，防湿热之邪入里，阻滞中焦，致气机升降失常而呕，藿香亦可芳香醒脾，振奋脾气，助运化；芦根可导湿热之邪从小便而出；用厚朴以行气，兼以燥湿，同生大黄亦可导湿热之邪从下窍而出。
二诊，湿热之邪入里，遏阻气分。湿热之邪虽在卫分已解，但不尽去矣！故此于卫分之后，气分之疾显露也。湿热之邪，留恋于肺气，而致肺气郁闭，失于宣降，故咳嗽较剧；然肺为邪气所伤，小儿肝常有余，阳气易旺，又感湿热之邪，易木火刑金，故其咳不分昼夜；热邪壅盛于肺，灼液为痰，故咳时可闻及痰响，脾为湿土之脏，胃为水谷之海，湿土之气，同气相求，同类相召，故湿热易困脾胃，而纳差。小便黄，舌红苔较前消退，仍黄微腻，亦为湿热之象。其治法营宣肺止咳，清热祛湿。以紫苏子、葶苈子、莱菔子取三子养亲汤之意，以降气化痰。盖白芥子辛温，善化寒痰，此为湿热之邪犯肺，岂不助热邪乎！然葶苈子苦降辛散，寒以清热，疗肺壅上气咳嗽，定喘促。故常以葶苈子代之；桑白皮甘寒，主入肺金，善清肺火，降肺气，而止咳平喘；以桔梗、百部，一升一降，以复肺宣降之职；借苍耳宣通肺窍之力，同银花、连翘一并轻宣肺郁，以透邪外出。茵陈、青黛入肝，亦取防风疏肝之意，以防木旺侮金，而大青叶、板蓝根、玄参清热解毒，可用于温病各阶段，可解火旺乘金之势。取车前草利尿渗湿，可导湿热之邪，从小便而去，亦可清肺化痰。
三诊，患儿有形之邪已去，徒留无形之邪作恶。前诊，重在导有形之邪从诸窍而出，此所谓湿与热合，湿不去，热不清，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。有形湿邪已去，无形热邪扰肺，故咳嗽不甚。而肺窍为热邪所犯，肺窍不利，故鼻气不通也，鼻腔亦为热邪熏蒸，灼夜为痰，实乃浊涕也，因体位变换而下流至咽，刺激而咳，故咳时偶可闻及痰响，于晨起或夜寝为主。而脾胃之湿一并同祛也，其运化之职已复，故纳食增加[5]。一二诊已去有形之邪，无形热邪残留，而今治法当透邪外出也。借苍耳散宣通肺窍之功，以透无形邪气从口鼻而出也；藁本、蔓荆，二者善行祛头面巅顶，俱引诸药上行头面，以祛头面诸窍之邪，通草亦可通九窍，以助透邪外出也；取桔梗宣肺开郁，祛痰利咽之功，厚朴燥湿消痰，下气除满之力，二药相配，一升一降，以复肺主宣发肃降之职。无形邪热仍在，又恐其扰肺通调水道之职，反以聚湿，故以茵陈、黄芩清热祛湿也，湿热易其阴血，故用生地养阴，防邪热伤阴，使邪祛而不伤正。且生地尚有活血之功，可化瘀助痰湿去也。车前草行利水渗湿之功，导邪从水道而去。虎杖清热利湿，止咳化痰，俱有通便之功，使浊邪从大便而走，含散瘀之效，助生地活血，促气行痰化。野菊花味辛升浮透邪，苦降寒清泻热，银花、连翘疏风清热，助苍耳散透邪。以苍耳散、桔梗、藁本、蔓荆子等升浮之品，开肺解郁，使邪从上窍而散，以虎杖、车前草、通草、厚朴等下行之药，导邪从下窍而出，由此邪出尽也。
参考文献
[1] 呼永河,钟梁.四川地区湿热症候探讨[J].西南国防医药,2011,02(21):180-182.
[2]刘景源.湿热病辨治撷要[N].中国中医药报,2017-08-07(005).
[3]方淡思,许丽.中医外治法在小儿发热中的应用概述[J].中国中医急症,2015,24(09):1598-1600.
[4]范圣凯,姚卫海,周爱国,等.自拟清热除湿利肺汤治疗湿热型感冒35例临床观察[J].北京中医药,2011,30(08):569-572.
[5]邱岩,李宇航.浅谈温热药物在湿热病治疗中应用[J].世界中医药,2017,12(04):912-916.
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