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摘要：目的临床药师通过参与1例重症胰腺炎患者抗感染药物的选择，探讨重症胰腺炎患者抗感染药物的选择及常见致病菌。方法结合患者具体病情，协助医生制定个体化给药方案，并全程进行药学监护，临床药师给予相关药学建议。结果8月1日患者体温、血象基本正常，情况较好，转入专科继续治疗。结论临床药师在工作中应充分发挥作用，规范临床合理使用抗菌药物，协助医生制定更好的给药方案。
关键词：重症胰腺炎；抗感染药物；致病菌；合理用药
本文引用格式：罗皎艳.重症胰腺炎使用抗感染药物1例分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(89):244-245.
1病史摘要
患者，男性，83岁。入院1 d前进食鸡肉后出现持续性上腹痛，为胀痛，程度中等，可忍受，无向肩背部放射，伴有恶心，无呕吐，当时无发热、腹泻及明显腹胀，就诊于外院，血淀粉酶2220 U/L，腹部CT示：胰腺增大伴密度不均匀，包膜不完整。诊断为急性胰腺炎，给予对症治疗后，患者腹痛无明显减轻，且出现气促、喘憋症状，考虑存在急性肺损伤，白细胞升高，且伴有CK及LDH明显升高，尿量减少。考虑病情迅速进展，7月6日为进一步治疗入我院ICU。
2诊疗经过
入院诊断为急性重症胰腺炎、重症脓毒症，给予禁食水、胃肠减压、抑酶、抑酸及亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，患者血象、体温无明显变化，加用万古霉素。7月9日考虑真菌感染，加用伏立康唑。7月16日G试验回报179，继续用抗真菌药。患者体温波动，痰培养检出少量白色念珠菌，痰培养为表皮葡萄球菌，股静脉置管管尖培养回报为肺炎克雷伯菌，对泰能耐药。7月20日换用头孢吡肟与依替米星。7月31日患者近期体温及血象基本正常，降钙素原正常，考虑感染基本控制，可将抗生素降级为头孢美唑钠。8月1日患者体温、血象基本正常，情况较好，转入专科继续治疗。
3用药情况详见表1。
4病例分析及讨论
重症急性胰腺炎（SAP）是临床上常见的一类急腹症，起病急、进展快、临床病理变化复杂，病死率高达20%~30%[1]。对于非胆源性胰腺炎，不推荐使用抗菌药物，且预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率[2-3]。患者入院2次查血常规：WBC18×109/L，GR86.5%，WBC13.6×109/L，GR86.3%。体温37.8℃，且为重症胰腺炎，有使用抗菌药物的使用指征。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌、厌氧菌等肠道常驻菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略[4]。临床上所选择的理想抗生素应具备以下几个特点：①覆盖胰腺感染坏死的主要细菌，抗菌谱应针对革兰阴性菌和厌氧菌为主；②能通过血胰屏障；③在胰腺组织中能达到一定的抑菌浓度（MIC）；④临床试验证明可能改善SAP患者预后。该患者选用亚胺培南西司他丁钠，碳青霉烯类药物作为胰腺炎指南中的首选药物，发表的临床试验也倾向碳青酶烯类抗生素，而喹诺酮或头孢类抗生素联合甲硝唑次之。抗生素的疗程尚有争议，时间太短不足以达到防治感染的目的，时间过长又可能出现继发的真菌感染、耐药菌株的出现，目前大多数指南及临床试验推荐7~14 d可能是预防性应用抗生素的最佳疗程，特殊情况下可延长应用时间。
患者从发病至入院后1 d，使用抗菌药物48 h，血象降低，但仍发热，考虑不除外阳性菌感染，加用万古霉素。因胰腺炎致病菌以G-和厌氧菌为主，没有明确依据时不建议经验性使用万古霉素，替考拉宁类药物。且患者存在AKI、ALI，万古霉素可加剧肝、肾功能的损害，临床药师不建议使用万古霉素。患者入院第3天仍发热，使用抗细菌药物已4 d，应考虑真菌感染可能，有指南指出对于SAP患者合并脓毒症病死率升高，为50%~80%，主要以G-为主，也可由真菌感染[5]。故加用抗真菌药伏立康唑。住院期间痰培养为表皮葡萄球菌，股静脉置管管尖培养回报为肺炎克雷伯菌，对亚胺培南耐药。换用头孢吡肟与依替米星。7月31日患者近期体温及血象基本正常，降钙素原正常，考虑感染基本控制，为避免耐药菌的产生、二重感染及资源浪费将抗生素降级为头孢美唑钠。8月1日患者体温、血象基本正常，情况较好，转入专科继续治疗。
5小结
针对重症胰腺炎患者不尽要考虑G-和厌氧菌为致病菌，还要将真菌考虑其中。初始治疗方案无病原学检测结果，应根据经验用药[6-7]。临床药师在工作中应协助医生合理选用抗菌药物，针对胰腺炎患者，选用的抗菌药物要能覆盖可能致病菌，同时具备脂溶性强、有效透过血胰屏障等特点[8-10]。临床药师在工作中应充分发挥把关作用，规范临床合理使用抗菌药物，并关注患者具体疾病状况，合理地个体化使用抗菌药物，增强抗菌疗效，减少不良反应，减缓细菌耐药的产生。
参考文献
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