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摘要：糖尿病，现代医学上属于内分泌的一种常见疾病，在祖国传统医学中，属于“消渴病”范畴。糖尿病属于慢性疾病之一，其并发症高达100多种，包括糖尿病肾病、糖尿病性心脏病、糖尿病病足等，在众多的并发症中糖尿病眼病是导致糖尿病患者失明的主要原因之一。针刺治疗糖尿病眼病可以调节五脏、活血化瘀而疏通经络、滋养目窍。通过改善胰岛素抵抗、胰岛β细胞、中枢神经系统功能及基因表达来降糖及改善眼部微循环。近些年来随着祖国传统医学的发展，针灸已经被越来越多的国家及地区认可，而使用针灸来治疗这种眼疾也有了广泛的发展前景。本文通过总结近年来的文献分析针刺治疗糖尿病眼病的临床效果以及研究的优缺点，以期为提高糖尿病眼病的临床治疗效率提供有效的依据。
关键词：糖尿病眼病；机理；针刺
本文引用格式：杨彩云,井傲,孟祥然,等.针刺治疗糖尿病眼病的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):66-68.
Research Progress in the Acupuncture Treatment of Diabetic Eye Disease
YANG Cai-yun,JING Ao,MENG Xiang-ran,TAN Qi-wen*
(Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong)
ABSTRACT:Diabetes,a common disease endocrine in modern medicine,belongs to the category of“diabetes”in traditional Chinese medicine.Diabetes is one of the chronic diseases,and its complications are more than 100,including diabetic nephropathy,diabetic heart disease,diabetic foot,etc.Among many complications,diabetic eye disease is one of the main causes of blindness in diabetic patients.Acupuncture treatment of diabetic eye disease can regulate the five internal organs,promote blood circulation and remove blood meridians,nourish the eyesight.Reduces glucose and improves ocular microcirculation by improving insulin resistance,islet beta cells,central nervous system function,and gene expression.In recent years,with the development of traditional Chinese medicine,acupuncture has been recognized by more and more countries and regions,and the use of acupuncture to treat such eye diseases has also broad prospects for development.In order to provide an effective basis for improving the clinical treatment efficiency of diabetic eye disease,this paper analyzes the clinical effects of acupuncture and treatment of diabetic eye disease and the advantages and disadvantages of the research by summarizing the literature in recent years.
KEY WORDS:Diabetic eye disease;Mechanism;Acupuncture
0引言
《内经》云：“肝开窍于目”、“肝受血而能视”、“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。消渴者，其一，肺胃燥热，劫津伤液，精血日耗，消耗肝肾之阴，造成肝肾阴血不足，目失濡养；其二，阴虚内热，虚火上扰，灼伤目络或气阴耗伤，气不摄血，津血耗伤，津不载血，血行滞涩，均可导致眼底出血，并成为瘀血；其三，阴损及阳，阳虚则寒，寒凝血瘀，目络瘀滞，阳虚温化无力而生痰，又可与瘀血互结，使病情更为复杂。若并发白内障，属“圆翳内障”；并发的视网膜疾病、眼底所出现的病变等，都属于传统中医“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”、“青盲”、“血灌瞳神”、“眼底血症”、“雀目”等的范围内[1,2]。
糖尿病是一种由多种复杂病因引起的代谢性疾病，以慢性高血糖为特点，其发生机制与胰岛素分泌缺陷和（或）其生物作用受损有很大关系。[3]糖尿病眼部并发症包括干燥性角结膜病变（经常表现为干燥性角膜炎、伴有大量细小尘状角膜后沉着物），晶体病变(主要是晶体源性屈光不正以及白内障、糖尿病视网膜病变)，糖尿病周围神经病变(主要是瞳孔异常、眼球运动神经麻痹、以及缺血性视神经病变)。在这些病变当中，最常见且危害性最大的是糖尿病视网膜病变。[4]人体内的碳水化合物、脂肪、蛋白质、水电解质等长期代谢异常可造成多系统损害，导致心脏、眼、血管、神经、肾脏等各类相关联的组织器官产生病变，亦或是各种器官功能的衰弱等。在眼部表现为视物模糊、重影、眼涨、疼痛、视力减退或波动、视野减小、眼睑下垂等症状，治疗不及时甚至可能出现失明。给人们的生活带来极大的不便。近年来针刺常用于治疗视网膜病变，眼球运动神经麻痹，缺血性视神经病变。治疗糖尿病眼病首先应使用西药将血糖控制在正常范围内。现将有关针刺治疗糖尿病眼病的文献综述如下。
1机理研究
1.1针刺治疗糖尿病的机理
针刺治疗糖尿病眼病首先以降糖治疗糖尿病为基础。针灸具有确切的降低血糖的作用，孙氏等[5]将大鼠分为正常组、针刺组、西药组、安慰剂组，4周后检测血糖、血总胆固醇(TC)等，结果针刺组大鼠血糖明显低于安慰剂组，两组相比有明显差异，而针刺组与正常组血糖水平差别较小。说明针灸对于血糖的控制效果良好。2型糖尿病(T2DM)发生的两大机制包括胰岛素抵抗（IR）和胰岛β细胞功能障碍，而针灸可以调整IR和胰岛β细胞功能障碍，从而达到降低血糖的目的[6]。
1.1.1改善胰岛素抵抗（IR）
袁爱红等[7]探讨肝组织胰岛素受体底物2(IRS2)基因表达与T2DM发病的关系，以及针刺对T2DM大鼠肝组织IRS2mRNA表达的影响，将T2DM大鼠随机分为针刺组和模型组，处理4周后，与正常组进行对照。结果显示模型组空腹血糖、空腹胰岛素明显高于正常组；针刺组空腹血糖、空腹胰岛素较模型组明显下降；模型组IRS2 mRNA与正常组相比含量高2.19倍以上，而针刺组能够达到正常组的4.04%，这充分说明了T2DM的发病机制之一可能与肝组织IRS2mRNA的异常表达有关，针刺可以显著控制T2DM大鼠肝组织IRS2mRNA的异常表达，调节胰岛素信号的转导，改善胰岛素抵抗，从而达到降低血糖的效果。
1.1.2改善胰岛β细胞功能
孙志等[8]针刺T2DM模型大鼠，提出分为针刺组、西药组、模型组，同时设置正常对照组，观察针刺对胰岛β细胞胰岛素表达产生的变化。连续处理4周后，针刺组的血糖明显低于模型组、西药组(P<0.05)；模型组和西药组胰岛β细胞表达水平明显的低于针刺组。认为使用针刺可以提高T2DM大鼠胰岛β细胞胰岛素的表达，改善和提高胰岛β细胞功能，进而起到降血糖的相关作用。
1.1.3调控中枢神经系统作用
针灸治疗糖尿病除调整血糖、胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能外，还可有效地调控中枢神经系统，对中枢神经多核团和多种神经递质有综合整合的作用[9-11]。
袁爱红等[12]发现T2DM大鼠存在中枢IR及弓状核INSR基因表达低下，针刺可以改善T2DM大鼠弓状核INSR基因的表达，改善中枢IR。
1.2针刺治疗糖尿病眼病的机理
1.2.1调节基因表达
现代研究表明，高糖状态能刺激机体产生应激，产生生长因子，使某些基因表达增加，导致微血管通透性增加、血流淤滞，甚至微血管闭塞。[13]刘丹等[14]探讨IGF-1在糖尿病视网膜病变中的作用及针刺对糖尿病视网膜病变的作用机制，他们认为正常的鼠眼视网膜中有IGF-1受体mRNA的表达，但是在糖尿病鼠眼的视网膜病变中IGF-1受体mRNA的表达明显增加，并随着病程的延长而加重，导致新生血管形成，加重糖尿病视网膜病变。针刺通过抑制IGF-1受体mRNA的表达，抑制和延缓糖尿病视网膜病变的发生发展，有效地减轻了糖尿病视网膜病变。
1.2.2改善微循环
李石良等[15]对糖尿病大鼠针刺前后观察，其微血管病变得到了改善，认为机理在于应用针刺的方法提高红细胞的变形能力、对微循环灌注进行改善、减轻血栓的形成及降低血糖等。
2临床研究
2.1针刺治疗
2.1.1常规针刺
杨博等[16]采用针刺强刺激眼部穴位治疗糖尿病视网膜病变并观察其效果，选穴有：睛明、攒竹、鱼腰、瞳子髎、四白、承泣、丝竹空、太阳、上星，根据辩证配穴，本组10例全部有效，治愈率70%。苏全德等[17]用针刺治疗糖尿病眼底出血，针刺治疗穴取睛明、太阳、风池、合谷、足三里、三阴交、太冲，配合糖尿病基础治疗后，总有效率为95.6%，患者视物清晰，眼底出血吸收。说明针刺治疗糖尿病眼底出血有良好的疗效。杨继若等[18]观察针刺治疗糖尿病动眼神经麻痹的临床疗效，对照组西药治疗；而观察组是在西药治疗的基础之上，增加了针刺治疗。头针取颅底带前1/3、颅底带中1/3、额中带后1/3、顶枕带下1/3，其他穴位选取太阳、四百、丝竹空、攒竹、瞳子髎、中脘、合谷、足三里、三阴交、丰隆、光明、太冲等。治疗30天后，观察组总有效率为89.2%，患者眼球和单侧上眼睑活动障碍显著改善。头针线隶属于经络，内连脏腑，外络肢节，针之可以补益五脏，活血通络。栗雪梅等[19]采取眶内电针疗法治疗糖尿病性外展神经麻痹并观察其疗效，对65例单眼糖尿病外展神经麻痹患者，眼部取穴以外展神经所支配的外直肌肌腹的体表投影为针刺部位，配合远端取同侧外关、风池穴，眶内、眶外相邻两针连同一组电极。临床治疗后，结果痊愈46例，有效15例，总体有效率达93.8%；双眼移动距离差值明显下降并逐渐接近正常；最大水平复视角度则随疗程增加缓慢下降，说明眶内电针疗法对糖尿病性外展神经麻痹患者的眼球活动受限和复视症状有较好疗效。田风胜等[20]根据麻痹性肌肉的不同选取针刺穴位，并随症配穴：上直肌麻痹取睛明、丝竹空透攒竹；外直肌麻痹取丝竹空透瞳子髎、球后；内直肌麻痹取睛明、攒竹；上斜肌麻痹选阳白、丝竹空、睛明；下斜肌麻痹选承泣、球后、下睛明；动眼神经麻痹选攒竹、上睛明、阳白。各组随证配取合谷、光明、太冲等穴，每天1次。针药组在针刺的基础上配合肌肉注射营养神经的药物。结果显示有效率药物组是54.5%，针药组为95，7%，两组比较差异非常显著，针刺麻痹性肌肉附近穴位属局部取穴，可直达病所，配合合谷、太冲可“开四关”，疏通经络，行气和血。
2.1.2透刺
蒋宇[21]采用攒竹透刺睛明、丝竹空透刺太阳穴以及针刺太冲、三阴交穴治疗单纯型糖尿病视网膜病变，治疗两个月。治疗组总有效率为83.3%，攒竹透睛明、丝竹空透太阳可激发诸经气血，调和眼络，增强通络行气之功。对于糖尿病麻痹性斜视的临床治疗，李伟等[22]运用毫针透刺的方法，局部从睛明、瞳子髎、承泣、丝竹空、太阳、地仓等眼部及面部穴位中取2-3个穴进行透刺，远端循经从合谷、太冲、行间、风池、足三里中选取1-2个穴位进行针刺。治疗2个月后25例糖尿病麻痹性斜视患者总有效率为80%。
2.1.3腹针
秦霖等[23]采用腹针、视网膜激光光凝术、口服益气养阴活血的消朦灵方的方法治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿，腹部选取中脘、下脘、关元、气海、滑肉门、外陵穴等脐周穴位。对照组除无腹针外，其他治疗同治疗组。患者的血糖、血压、血脂均根据患者情况予以相应内科治疗。结果显示治疗组有效率是85.16%，对照组为60.42%，两组比较有显著差异（P<0.05），说明腹针配合口服益气养阴活血中药及视网膜激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿，具有较好的疗效。
2.2针灸并用
赵军[24]采用针刺脾俞、足三里、睛明、球后、上明等，艾灸关冲、然谷、水沟、太冲、阳池以及肾俞和太溪等来治疗糖尿病眼病，本组168例患者，临床有效率达83.3%。通过配合艾灸可以滋阴益肾、温经活络，增强针刺益气养血、疏通经络之功。
2.3针药结合
邢晓梅[25]在非增殖期糖尿病视网膜病变的临床治疗，采用针药结合的治疗方法，治疗组给予益气养阴、化瘀通络的“消渴3号方”，同时进行针刺治疗：睛明、承泣、丝竹空、瞳子髎，太阳、上星，阴陵泉、合谷、足三里、太溪，肾俞、脾俞、视区等，12周后治疗组患者在视力、眼底、视网膜、视野及中医证候等指标与治疗前相比均有显著改善，总有效率为91.82%，明显高于对照组，具有统计学意义。王晖等[26]提出了选用针刺和杞菊地黄丸加减配合的方法治疗单纯型糖尿病视网膜病变，治疗组采用针刺配合杞菊地黄汤加减治疗，穴选用承泣、攒竹、丝竹空、风池、肝俞、肾俞、光明、三阴交等，眼底有较多出血斑者太阳穴点刺出血，眼底有黄白渗出较多者加天枢、水分、关元，总有效率治疗组为79.3%，优于对照组，说明针刺配合口服杞菊地黄丸加减对治疗单纯型糖尿病视网膜病变疗效较好。邢桂霞[27]报道针药结合治疗糖尿病性上睑下垂，针刺取攒竹、睛明、太阳、丝竹空、阳白等眼部穴位，及风池、光明、曲池、外关、合谷、三阴交、足三里等穴，同时给予口服祛风化痰通络之正容汤加减。本组患者共28例，总有效率为92.8%。
2.4针刺结合穴位注射
尚丽霞[28]观察针刺和穴位注射治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效，治疗组采用针刺加穴位注射法，针刺双侧睛明、球后、瞳子髎、攒竹、光明、风池，光明穴进行穴位注射；对照组采用单纯穴位注射法，取穴、操作同治疗组。治疗组和对照组同时给予西医常规治疗来控制血糖、降压、降脂。结果显示治疗组的总有效率为88.24%，对照组是64.71%，两者比较有显著差异。光明穴其功在目，又为胆经之络穴，可连通肝经，药物注射可以放大其明目之功。
2.5耳针
鞠琰莉等[29]观察耳针治疗仪刺激耳甲腔对糖尿病患者的影响，记录干预前后患者的空腹血糖(FBG)、75g葡萄糖负荷2h后血糖(P2BG)、糖化血红蛋白(HbAlc)所发生的变化，治疗3个月后，结果示HbAlc明显下降，FBG及P2BG较治疗前降低，说明利用耳针治疗仪刺激耳甲腔能够改善糖尿病患者HbAlc，从而降低血糖，减轻高血糖对微循环的影响。李盈莹[30]为研究耳针治疗糖尿病的机理，通过记录对比糖尿病大鼠耳针干预治疗前后的FBG、HbAlc、胰岛素，发现耳针具有降低FBG、HbAlc的功能，认为耳针的降糖作用，除了促进胰岛β细胞在高糖的环境中分泌胰岛素外，还有可能存在一些胰外作用。
3结语
糖尿病眼病是临床常见疾病之一，若失治误治将会严重影响患者的工作和生活，给患者带来巨大压力。近年来针刺治疗糖尿病眼病有了较大进展，并取得很好疗效。针刺可以活血化瘀、疏通经络、滋阴清热、益气养阴，如眼区穴位睛明、瞳子髎等局部取穴，针刺可直达病所，调和气血，散瘀通络，利窍明目。针刺还可调节五脏六腑，其功能正常则可将精气上输于目，濡养目窍，如针刺肾俞可补肾滋阴清热；脾俞可健脾化痰祛浊；肝俞行气养血活血；足三里、血海、三阴交可益气滋阴养血。脏腑功能正常则精气得以正常化生，脾气转输之，上注于目。《兰室秘藏》：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”认为一个人体内所有的精气，均来自于人之脾胃，且可以体现在眼诊上。脾有问题，眼睛可以体现出血脉的一些症状，人一旦脾虚，体内五脏的精气功能易变，而不能归结于眼睛的问题。张智龙等[31]运用针刺调理脾胃的方式去调理脾虚，间接地治疗糖尿病视网膜病变，穴取中脘、曲池、合谷、阴陵泉、足三里、三阴交、太冲、血海、地机来调理脾胃，加风池、瞳子髎、四白，对照组以眼周穴位承泣、睛明、球后及光明、肝俞、肾俞为主治疗，结果观察组的临床总有效率为76.7%，视网膜病变有效率56.7%。调理脾胃针法通过补脾而增益五脏六腑之精气，精气上输于目而改善眼底状态，并且对患者的糖、脂水平和代谢都有良性的调节作用。而现代研究表明，针灸可以降低血糖和和胰岛素水平，纠正糖尿病代谢紊乱，保护胰岛组织，同时，针刺可以扩张血管，改善微循环，减轻血栓的形成，可间接地改善缺血区氧和能量的代谢，促进受损神经的恢复[32]。
但是，从近些年的文献来看，关于糖尿病眼病的研究仍有许多不足之处：（1）治疗选穴复杂多样，各个医家没有统一的治疗方案；（2）糖尿病眼病包含的类型多样，目前的文献报道中关于针刺治疗的糖尿病眼病类型较少，如白内障，波动性屈光不正，开角型青光眼等常见且需西医手术治疗的，以后的研究中可多从这几方面入手；（3）糖尿病患者的皮肤若发生破损不易愈合，临床研究中对这种问题的关注较少；（4）研究领域较小，除研究中医理论指导下的糖尿病及与糖尿病有关的基础指标变化外，还应多结合现代医学对更高水平的生理病理环节进行研究，如分子生物学方面。在今后的研究中如何为糖尿病眼病选择最合理的针灸治疗方案，以期更好的指导临床，充分发挥中医药的优势，对糖尿病眼病的治疗意义重大。
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