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摘要：目的探讨应用以问题为导向联合微信平台在直肠癌术后永久性肠造口患者实施延续护理的效果观察。方法选择2016年8月至2017年12月在我院肛肠科住院行永久性肠造口患者53例，按随机数字表法分为实验组（27例）和对照组（26例）。对照组接受常规出院健康宣教及护理指导；实验组在对照组基础上出院前3~5 d发放学习造口相关资料及视频，出院当天进行模拟操作、试题测试及问题解答，出院后由微信延续护理小组成员利用微信平台对出院患者进行延续护理。两组分别于出院后1周、1个月、3个月及6个月，运用det评分系统对造口周围皮肤进行量化。结果实验组与对照组出院后1周运用det评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），实验组出院后1个月、3个月及6个月运用det评分均低于对照组，差异有统计学意（t'=2.406~2.641，t"=3.927~5.381，t'"=6.784~14.217，P<0.05）。结论应用以问题为导向联合微信平台对直肠癌术后永久性肠造口患者实施延续护理的效果较好，值得推广。
关键词：微信；问题为导向；永久性肠造口；延续护理
本文引用格式：叶秋玉,金丽红,雷桂花,等.以问题为导向联合微信在永久性肠造口患者延续护理中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(91)351-352,354.
0引言
直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，居恶性肿瘤第3位，是大肠癌中最常见的一种恶性肿瘤[1]。目前低位直肠癌越来越常见，治疗低位直肠癌的主要手术方式是经腹会阴联合根治术（Miles术），但此手术方式需建造口，严重影响了患者术后的生活质量[2]。肠造口改变了患者正常的排便途径，以及造口知识的缺乏及技能不到位所导致的造口周围皮肤问题，仍是给出院患者带来痛苦的主要原因。且统计造口周围皮肤炎症发生率较高，导致其术后康复时间延长，同样增加患者心理负担[3]。延续护理是患者住院期间的护理延续，旨在实现患者护理责任由医院到家庭的过渡，从而提高患者的预后效果[4]。微信是一种快速的即时通讯工具，与传统的延续护理方式相比，更灵活、更方便[5]。结合目前教学基础环境和设备，我科护士采用整体教学，出院前提前发放学习造口相关资料及视频，进行真人或模拟人操作练习，以问题为导向进行解答，并进行操作和试题考核。同时我们也尝试组建微信延续护理小组，出院后与患者建立微信交流平台，利用微信发送造口护理知识及相关技能指导信息，对直肠癌术后永久性肠造口患者进行延续护理，取得了良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2016年8月至2017年12月在我院肛肠外科因直肠癌实施永久性结肠造口患者共53例。按随机数字表法分为实验组27例和对照组26例，实验组：男16例，女11例，年龄37~83岁，平均53.1岁；文化程度：小学8例、初中13例、高中及中专4例、大专及以上2例。对照组：男18例，女8例，年龄34~81岁，平均51.6岁；文化程度：小学7例、初中14例、高中及中专4例、大专及以上1例。两组的性别、年龄及文化程度差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2病例选择
纳入标准：①初次诊断为直肠癌并均接受Mile手术治疗及永久性结肠造口；②术后病理结果证实为直肠癌；③长期居住于丽水市；④本人或陪护家属能够并愿意接受微信延续护理；⑤意识清楚，具有一定的沟通和理解能力；⑥自愿参与研究。
排除标准：①预计生存期满足不了研究需要，预后较差者；②行姑息性手术切除治疗者；③直肠癌为其他恶性肿瘤的转移者；④精神障碍不能配合者；⑤合并严重心、脑、肝、肾等其他系统严重疾病者。
1.3方法
1.3.1建立档案
将纳入研究的每位患者，详细登记姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、职业、家庭住址、手术时间及造口情况等，建立档案。
1.3.2参加相同的理论课程学习
（1）对照组：接受直肠癌术后永久性肠造口常规出院健康宣教及护理指导，内容包括：造口周围常规护理，造口袋类型的选择，更换造口袋的时间及饮食选择等相关内容。
（2）实验组：除接受对照组给予的常规出院健康宣教及护理指导外，出院前3~5 d接受发放学习造口相关资料及视频，进行真人或模拟人操作考核，出院当天进行操作和试题测试，同时以问题为向导进行解答，出院后接受由微信延续护理小组成员利用微信对患者进行的延续护理。具体方法：①组建微信延续护理小组，由1名主治医生、1名护士长及2名高年资护士组成，小组成员均具有良好的沟通、协调和表达能力，并熟练掌握微信的各项操作功能，经过学习延续护理的方法及相关知识，由护士长考核合格后准予上岗；②建立微信交流平台，建立以“直肠癌术后永久性肠造口患者实施延续护理”为主题的微信交流平台，延续护理小组成员及患者组建“风雨同舟”的微信群聊，即微信交流平台提供直肠癌相关健康知识教育，“风雨同舟”用于护患、医患及患患之间的交流；③在患者出院当日由微信延续护理小组成员将纳入研究的每位患者加入所建立的微信交流平台及“风雨同舟”，同时再次告知患者本次研究的目的及注意事项，并再次征得患者同意；④微信内容编写与发送，微信延续护理小组护士共同编写直肠癌及术后康复饮食生活等相关知识，经微信护理小组成员共同审核后，由她们在微信平台上发送。具体发送内容包括：a.演示指导：拍摄更换造口袋技巧、扩肛技巧、纠正错误动作、指导清洗和储藏造口用品等相关视频。b.健康指导：包括饮食指导、运动指导、性生活指导、并发症的观察与护理等，使患者逐渐掌握自我护理造口的技巧。c.心理指导：造口患者由于排泄发生生理变化和造口护理所需时间及经济负担的增多，常表现抑郁、焦虑、烦躁、厌世等症状。指导家属给予心理关怀、体贴和安慰，鼓励患者和家属积极参加有利于身心发展的各种社会活动，改变患者不正确的认识，使其尽快回归家庭，回归社会；⑤微信延续护理小组成员每天至少保持“风雨同舟”群聊在线1 h，并接受患者有关疾病问题的咨询，以及解答患者间讨论激烈的问题。
1.4评价工具和方法
1.4.1评价工具
造口周围皮肤评估工具-DET评分评估内容包含颜色改变（D）、浸渍／溃疡（E）、组织增生（T）三个症状和受影响的造口周围皮肤面积、造口周围皮肤受损的严重程度两个维度。其中每个症状得分=受影响面积得分+严重程度得分，分值0~5分；受影响的面积分值为0~3分；严重程度分值为0~2分；DET总分=D分+E分+T分，最高分为15分，最低分为0分，分数越高说明皮肤损害的程度越重。评估时首先用造口皮肤测量尺测量并计算造口周围皮肤受影响的面积，以腹部另一侧正常的皮肤为参照，0分为没有颜色改变，1分为<25%，2分为25%~50%，3分为>50%。其次评估受损严重程度，严重程度依据DET评估表中定义及照片确定严重程度的分数。只有面积分数在1~3分时才做其严重程度的评估，见表1；在大面积轻度损伤的范围内有一小部分属于严重损伤时，不管损伤的部分有多少，均按照最高的严重程度计分。
1.4.2评价方法
所有纳入研究的患者均分别于出院后1周、1个月、3个月及6个月返院复诊，由本科相应的造口护士采用DET评分对造口周围皮肤进行评分。对于实验组DET评分>0分的患者，积极听取患者及家属描述并做好记录，找出最可能的原因，而后反馈给微信小组成员，针对个体化制定相应的宣教内容。对于对照组DET评分>0分的患者，给予出院病人复诊的常规指导与护理。
1.5统计学处理
采用SPSS 17.0软件对病人在出院后1周、1个月、3个月及6个月的DET评分进行分析，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组出院后1周DET评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2；两组出院后1个月、3个月及6个月DET评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），分别见表3、表4、表5。
3讨论
随着人们的生活环境与饮食结构发生变化，低位直肠癌的发病率逐年上升，其一半左右的低位直肠癌患者需做永久性肠造口。肠造口给患者的个人、家庭和社会生活带来了很多不便[6]。患者因缺乏专业护理人员对其进行造口相关知识培训和个体化护理指导，导致肠造口周围皮肤潮红、充血、水肿、糜烂、过敏、毛囊炎等，严重者甚至形成溃疡，严重影响患者的生活质量，同时出现了焦虑、抑郁、悲观的心理状态[7]。然而其住院期间宣教面临着资源紧缺、实践机会少等方面限制，患者及家属造口相关知识缺乏，在真正接触造口时不敢操作，或操作不当出现严重并发症。针对这一重大难题，本研究充分利用有限的教学资源，综合多种教学方式，在造口患者出院宣教的方式上也做了改变，结合当前时代发展的潮流，造口视频教学以生动、具体而又真实的视频，直接将患者和家属置入直观而又现实的情景模式中。出院前提前给患者及家属发放造口相关资料及视频，采用真人或模拟人进行规范的操作练习，使患者及家属的学习有真实感，促使他们正确掌握要领，有助于他们在理论学习中加深理解和实际应用。最后出院前进行操作理论考核，提出问题，以问题为导向进行解答，明显提高了宣教效果，达到了目的。永久性肠造口出院病人的护理也一直是护理人员关注的话题，虽然目前很多医院开设了造口专科门诊，采用电话随访及联谊会等方式，但由于交通、地域、时间、家庭因素等的限制，患者仍然不能得到第一时间的咨询和指导，关于出院患者生活质量低及并发症高的问题仍不能得到较好解决。
随着科学技术的迅猛发展，智能手机的应用已经十分普遍。人们通过微信来实现阅读、交流，微信已成为生活中必不可少的一部分。本研究因此专门成立了微信延续护理小组，通过对小组人员实施专业的培训，通过微信对永久性结肠造口患者给予出院后的延续护理。相关研究显示[8]，造口联谊会、阳光之家、微信等多种形式的宣教均能提高患者造口护理知识，延续护理小组通过建立的微信交流平台“风雨同舟”，编辑语音、视频、图片、文字等定期向患者发送造口护理常识、并发症的预防等相关知识。同时患者也通过照片、语音、视频等方式及时反馈现状及遇到的困难，小组成员认真做好相关记录，在小组内进行讨论，对每一位患者都制定个性化的措施和专业意见，及时与患者进行交流与指导，落实每一项工作，让每一位患者都可以在这个微信延续护理小组中感受到爱，帮助他们慢慢恢复信心，从融合到家庭生活中逐步过渡到社会团体中。本研究证明以问题为导向联合微信延续护理可以有效提高永久性肠造口患者的术后生活质量及降低术后造口并发症，对于患者的生理、心理、社会状况的恢复也有巨大帮助。
近年来，宣教手段和教学设备也在不断更新与进步，当然，由于本研究存在样本量较少、随访时间短等缺陷，未能对延续护理在永久性肠造口患者中的护理效果做出更为专业、科学的评价。今后将扩大团队成员，搜集更为全面的样本，对延续护理的形式及内容进行补充及多样化，进一步全面系统科学地对延续护理在永久性肠造口患者中的护理效果进行研究。
参考文献
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[3]曹学文,焦杰.医院一社区一家庭护理干预模式对肠造口术后病人生活质量的影响[J].天津护理,2017,25(1):36-37.
[4]贾春雨,梁涛.延续护理对直肠癌造口患者康复期抑郁程度的影响[J].中华现代护理杂志,2012,18(21):2503-2504.
[5]詹恂,严星.微信使用对人际传播的影响研究[J].新媒体研究,2013,12(3):112-117.
[6]刘仕娟,罗美红,赖小玲.延续性护理对肠造口患者生活质量影响的观察[J].中国医药指南,2013,20(11):34-36.
[7]汪苗,朱小丽,汪翠云,等.直肠癌造口患者的心理控制源、生命质量和应对方式[J].中国心理卫生杂志,2013,27(10):750-753.
[8]袁晓红,赵静燕,曾燕,等.造口联谊会对回肠膀胱造口患者社会心理适应的影响[J].护理与康复,2014,13(12):1172-1173.
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