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摘要：目的 分析阿德福韦酯致 fanconi 综合征及低磷软骨病的临床特点及诊治方法，减少误诊误治。方法 回顾性分析我院收治的 1 例阿德福韦酯致fanconi 综合征及低磷软骨病的病例资料，并复习相关文献。结果 患者男性，47岁，以全身性疼痛伴双下肢无力4 年， 加重半年，曾在他院住院两次，分别误诊为“腰椎间盘突出症”“股骨头坏死”，给予手术治疗，均无效，入住我院后经详细询问病史，查血磷、全身骨显像、骨密度、X 线片检查后，确诊为阿德福韦酯致 fanconi 综合征及低磷软骨病，经给予停用阿德福韦酯、补磷、补钙、补钾等治疗，症状好转后出院。结论 对于出现全身性骨痛、活动困难的患者，如患者有应用阿德福韦酯抗乙肝病毒治疗史， 应重点化验患者血磷的水平，如低于正常，应重点考虑阿德福韦酯致 fanconi 综合征及低磷软骨病，避免误诊误治。
关键词：阿德福韦酯；fanconi 综合症；低磷软骨病；误诊误治
本文引用格式：张建利, 闫桦, 李昭, 等. 阿德福韦酯致fanconi 综合征及低磷软骨病误诊误治1 例报告[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(77):209.
0引言
阿德福韦酯做为治疗乙型肝炎患者的药物，其相对低廉的价格及低耐药性使之占有我国抗病毒药物的重要地位，但是该药长期应用可造成肾小管损伤 [1]，表现为 Fanconi 综合症甚至低磷软骨病。我们报道长期口服阿德福韦酯造成获得性 Fanconi 综合症及低磷软骨病在他院误诊误治 1 例。
1病例资料
患者男性，47 岁，以“全身性疼痛伴双下肢无力 4 年，加重半年”为主诉于 2017 年 8 月 21 日收入院。患者 4 年前无明显原因出现右足跟部疼痛，曾在多家医院就诊，未果，2年前出现右胸部疼痛，后又出现双髋部疼痛及腰部疼痛，并逐渐出现双下肢无力，在当地某私立医院就诊后考虑“腰间盘突出症”，给予行“后路椎板减压、髓核摘除术”，术后症状无明显缓解，半年后因患者出现腰痛及双侧髋部疼痛，经行MRI 后考虑“双侧股骨头坏死”，遂在该院再次行“髓芯减压术”，症状仍无缓解，且再次加重，行走困难，生活不能自理， 需要专人辅助。后到省会、北京等多家大型医院就诊，按“骨质疏松”给予药物治疗，效果仍不理想。
既往史：2007 年患者诊断为“乙型肝炎”，2008 年 8 月开始服用“阿德福韦酯 10mg/d”至今。
查体：坐轮椅入病房，站立极度困难，起床及卧床困难， 翻身困难，胸廓挤压试验阳性，右侧为重，脊柱胸段及腰段叩击痛明显，双下肢 4 字试验阳性，肌力Ⅳ级。
入 院 后 检 查：碱 性 磷 酸 酶 407.0U/L（↑），肌 酐 130.5μmol/L（↑），血钙 2.42mmol/L，血磷0.65mmol/L（↓），尿酸 156.0μmol/L（↓），肾小球滤过率估计值 54（↓），25-羟维生素 D 17.25ng/mL，24h 尿钙 3.625mmol/24h，24h 尿磷 10.73（↓），24h 尿蛋白定量 2.80g/24h（↑），25- 羟基维生素 D 36.08ng/mL；X 线片检查示：右侧第 8 肋骨骨折，腰椎骨质疏松明显，骨盆各骨疏松明显，左侧股骨颈病理性骨折，双侧膝关节骨质疏松明显；甲状腺超示：甲状腺右侧叶结节；全身骨显像示：多个肋骨、双侧股骨近端、肱骨近端、右踝关节及右侧髌骨可见多发放射性异常浓聚，考虑代谢性骨病；右前臂骨密度测定结果为骨质疏松。
诊断和治疗：根据患者病史、既往史、查体及相关辅助检查，考虑为继发性 Fanconi 综合症、低磷软骨病，给予停用阿德福韦脂，改为恩替卡韦抗病毒治疗，给予补磷、补钾、补钙、抗骨质疏松、保肾等药物，半个月后患者症状初见成效，1 个月后明显见效，生活可以自理，2 个半月开始弃拐行走，生活恢复正常，症状完全缓解，截止到 2017 年 12 月 11 日，患者症状已完全消失，血磷需要定期化验监测，间断补磷。
2讨论
Fanconi 综合征是由于近端肾小管损伤引起氨基酸、葡萄糖、碳酸氢盐、磷酸盐和其他溶质随尿排泄过多导致的一种临床综合征。软骨病也叫骨软化症，是体内钙、磷代谢紊乱造成骨基质钙化障碍，当血磷低于 0.8mmol/L 时可以出现低磷软骨病。
阿德福韦酯是一种用于治疗 HBV 的常用药物，其代谢主要经过肾排泄，可以影响肾脏的重吸收功能，具有潜在的肾毒性。有文献 [2-3] 发现阿德福韦酯治疗较长时间后会出现近端肾小管的损害，致患者出现 Fanconi 综合症及低磷软骨病。
造成该患者误诊误治的主要原因：（1）临床思维局限。诊断仅靠影像学报告。该患者初次就诊医院根据腰椎 MRI就考虑腰间盘突出症，盲目采取了手术治疗，在患者术后症状不缓解，并有双髋关节病变时，行髋部 MRI 检查，影像学报告考虑双侧股骨头坏死，又盲目给予行双侧股骨头坏死髓芯压术，术后效果仍不理想；（2）忽略临床有意义的化验检查。该患者在初次就诊医院曾行血生化检查示血磷明显低于正常值，但未引起主管医生的足够重视，忽略了一项具有极其重要意义的化验指标；（3）没有详细询问既往史。该患者在多家医院就诊时，从未主动向医生如实汇报其本人是乙肝患者，并且口服阿德福韦酯长期抗病毒治疗。
针对出现上述误诊误治的主要原因，笔者认为应该采取下列措施：（1）对患者一定要进行详细查体，询问现病史及既往史，结合患者现病史、查体、既往史及辅助检查来综合进行分析，以明确诊断，在诊断不明确之前，切忌不要贸然手术治疗；（2）对化验检查中的一些指标要引起足够的重视，不能视如不见；（3）遇到临床中的疑难杂症患者要多查文献，从检索到的文献中找出蛛丝马迹。
参考文献：
[1]王桂爽 , 蔡晧东 . 阿德福韦酯和替诺福韦相关性肾小管病 [J]. 药物不良反应杂志 ,2010,12(1):31-36.
[2]赵海芹 , 韩文梅 . 阿德福韦酯致肾损害 2 例 [J]. 药物不良反应杂志 ,2010,12(3):213-214.
[3]陈新征 , 李霞 . 阿德福韦酯致肾小管病 2 例 [J]. 药物不良反应杂志 ,2011,13(1):51-52.
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