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摘要：探讨延续护理在脑卒中患者康复护理中的应用效果。脑卒中死亡率高、致残率高，给家庭和社会带来沉重的负担。通过建立医院-社区-家庭一体化的管理模式，使患者在出院后仍能得到持续的不间断的康复指导和健康管理，体现优质护理工作的连续同时也是护患关系的延伸。
关键词：延续护理；脑卒中；康复护理
本文引用格式：李晶.延续护理在脑卒中患者康复护理中的发展状况和进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90):39-40.
Development and Progress of Continuous Nursing in Rehabilitation Nursing of Stroke Patients
LI Jing
(Capital Medical University Affiliated Luhe Hospital,Beijing 101149)
ABSTRACT：To explore application effect of continuous nursing in rehabilitation nursing of stroke patients.Stroke has high mortality and disability rate,and brings heavy burden to families and society.Based on establishment of Hospital-Community-Family integrated management mode,patients can receive continuous rehabilitation guidance and health management after discharge,which reflects continuity of quality nursing work as well as extension of nurse-patient relationship.
KEY WORDS：Continuous nursing;Stroke;Rehabilitation nursing
0引言
脑卒中（stroke）是急性起病的脑血管事件，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失症状和体征，包括脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血等临床综合征[1]。其患病率逐年上升、死亡率高、致残率高，已成为目前全球性的健康问题[2]。由于脑卒中患者和家属对相关的康复、护理知识不能够完全掌握，又缺乏相应的指导和帮助，使得患者的后续健康治疗得不到保障就从而严重影响患者的恢复效果。本文就对脑卒中延续护理过程中的一些列问题和相关进展进行阐述。
1延续护理的概念
延续护理定义为：延续性护理是指确保患者在医院的不同科室或从医院到家庭受到不同水平的连续性照顾[3]。
延续性护理的主要形式包括以下几个点：首先在患者出院时由专科护士对患者及家属进行出院后相关知识的辅导，其次出院后以电话随访和上门随访的形式对患者进行一对一专业化的指导，并解答患者及家属提出的在出院后恢复过程中遇到的相关问题，最后在医院的护理专科门诊接受患者及家属的复查并定期对患者的情况进行指导。
2延续护理的历史
20世纪80年代，美国宾夕法尼亚护理学院对出院患者通过家庭访视或电话随访的方式提供专业化的指导和帮助，发现经过这种方式指导的患者的健康状况和生活质量起到了明显的效果，而且减少了患者再入院的机会，节约了医疗资源和住院成本，这就是延续护理的前身[4]。延续护理一般是指从医院到家庭的延续，包括由专科护士制定的出院后的治疗计划，患者回社区后的持续指导，跟踪回访，其模式特别适用于长期慢性疾病患者，目前已为护理工作新的发展方向，也是优质护理的一部分[5]。
研究证明：延续护理不仅提高了患者的整体治疗效果，减轻了家庭的经济负担，促进患者回归社会，经实验证明是一种值得推广的护理模式[6]。
3延续护理的形式及内容
电话随访，通过打电话对患者的病情、康复情况、用药等情况进行询问来督促和指导患者的治疗，这种形式可以随时进行，提高了患者的依从性和自治性，减少了再次发病的机率，但电话随访存在着不确定，随机性，有时候很难随时接听等问题。
入户家庭随访，该方法在饮食、服药、康复锻炼等方面给予实地指导，这种方法可以面对面的解决患者的实际问题，经过多次实际指导与不断鼓励，可以增加患者与家属信心，不断更新对患者的评估，随时调节治疗方案，这种方式虽然可以与患者保持良好的交流，但由于受时间等条件限制，人力成本较高。
4我国脑卒中患者的现状
在我国自2013年以后农村脑卒中患病率已超过城市地区，数据显示，2016年以后40岁及以上人群的人口标准化患病率我国农村明显高于城市且发病年龄明显前移[7]。全国脑防组建议一段时期内，应把脑卒中防控放在农村地区。同时应该提高农村居民的防病意识，开展健康知识普及，重视高危人群筛查、早期评估相关风险、建立早期预警机制，提倡健康、文明的生活方式，以减少脑卒中的发生[8]。
5国内外脑卒中患者延续护理的状况
国外的延续护理模式起步早，发展的已经相当成熟，国外开业医生、全科医生等为患者在医院、社区之间转诊等起到了纽带作用，脑卒中患者出院后，由经验丰富的护士来直接进行后续的护理工作，不但对患者实施健康教育工作，而且还要做好患者的健康管理，目前已成为社区护理康复的成熟模式[9]。
近年来我国医疗卫生体制改革的不断深入发展，导致医疗资源分布不合理，还有部分家庭因经济能力问题导致很多脑卒中患者进行急性期治疗病情稳定后即出院，后续的康复治疗、护理指导和高危因素的防控等无法在院内全部完成，因此，患者出院后的护理服务尤为重要。社区康复方便、快捷，价廉，是普及康复服务的基础和主要形式，能极大的降低疾病负担，提升患者生活质量[10]。国内社区专科护士起步晚，目前还在发展中，与公立医院的对接还不完善，国内多数病人出院后的护理指导工作大多是由原住院医院的护士提供，2016年，卫计委对医联体模式的全覆盖，医院-社区一体化管理模式更有助于延续性护理工作的开展和完善[11]。中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）提出“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务模式[12]。《脑卒中综合防治工作方案》提出推动卒中康复管理工作，实施早介入、分段管理，最大限度恢复患者自理能力，促进回归社会[13]。
6互联网促进了医学知识的普及
互联网的发展使得健康教育在现代网络上得以运用，目前网络医疗服务和健康教育平台已经非常普及，QQ群、微信公众号、微信公众平台也在不断更新换代，有关医疗的APP手机应用软件也在不断推新，促进了全民医疗知识的普及和理念的提升。脑卒中患者在住院治疗期虽然医护人员对其进行健康宣教，但大都侧重饮食、用药、护理及如何康复训练等知识，往往对健康教育重视不够，导致出院后存在诸多误区，导致病情复发或加重。
7微信平台对脑卒中患者出院指导的作用
微信平台由于它的即时、免费、方便、快捷、高效等特点已成为当今社会最主要的交流平台，已经渗透到我们生活的每一个领域，同时也在医学领域发挥着重要的作用。通过微信公众号可以有计划的以图片、视频、文字等形式向患者及家属发送与疾病有关的知识；利用微信公众平台同时可以一对一的有针对性的给予患者个体化的健康指导，与患者及家属可以随时随地的以语音和视频的形式交流，这种形式满足了不同患者的需求，这种方式提高患者的主观能动性，激发了患者的热情和战胜疾病的勇气，提高和巩固患者及家属对脑卒中疾病的认识，使患者早日康复。
在我国未来延续护理的发展方向应该是利用现代信息化的交流平台建立多学科合作的优质的延续护理团队，建立医院-社区-家庭一体化的管理模式，使患者在出院后仍能得到持续的不间断的康复指导和健康管理，这是优质护理工作的连续同时也是护患关系的延伸。这应该是我们康复护理工作未来的发展方向。
参考文献
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[12]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)[J].中华护理杂志,2012，47(3):286-288.
[13]国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室.关于印发脑卒中综合防治工作方案的通知[Z].国卫办疾控办[2016]49号.
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