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摘要：目的分析血液肿瘤患者PICC非计划性拔管的因素，探讨有效的护理干预措施，以延长PICC留置时间，提高PICC的临床使用价值，减少医疗纠纷。方法选取2018年7月至2019年4月在我院血液内科成功置入PICC的218例血液肿瘤患者作为研究对象，采用回顾性分析法，统计非计划性拔管发生率，分析导致非计划性拔管的原因，从而探讨有针对性的护理干预措施。结果在218例PICC置管的血液肿瘤患者中，发生非计划性拔管11例，占5.05%，其中，放弃治疗3例，占27.27%，维护受限3例，占27.27%，导管堵塞2例，占18.18%，导管脱出1例，占9.09%，血栓形成1例，占9.09%，导管断裂1例，占9.09%。结论PICC对于血液肿瘤患者的临床治疗来说至关重要。非计划性拔管的原因较多，主要原因有患者中途放弃治疗、出院维护受限以及留置期间导管堵塞、脱出、断裂、血栓形成等并发症有关，这其中也与患者依从性较差，不具备导管保护意识，护士观察不到位、维护技术不合格等有关，因此，需全面正确评估患者病情、家庭支持情况，同时加强科室护理人员的培训，提高一次穿刺置管成功率，规范导管护理，加强PICC相关知识宣教，规范基层医院护理人员的维护技术。采取针对性的护理干预措施有利于降低非计划性拔管的发生几率，延长PICC使用时间，满足患者的治疗需要，保证患者有一条安全、有效的静脉输液通路，值得临床推广。
关键词：血液肿瘤患者；PICC；非计划性拔管；原因分析；护理措施
本文引用格式：杨懿敏,陈静,徐丹,等.血液肿瘤患者PICC非计划性拔管的原因分析及护理干预措施探析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):331-332.
An Analysis on the Factors of Unplanned Extubation in PICC Patients with Hemangioma and Measures of Nursing Intervention
YANG Yi-min,CHEN Jing,XU Dan,WEI Yun
(The affiliated hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou)
ABSTRACT:Objective To analyze the factors of unplanned extubation in PICC patients with hemangioma and the effective measures of nursing intervention to extend the catheter indwelling time so as to reduce the risk of medical disputes.Methods 218 hemangioma patients with PICC catheter were chosen as subjects at random from July 2018 to April 2019.Through retrospective analysis,the factors of unplanned extubation were discussed to explore more effective nursing intervention.Results Among the 218 cases,there were 11 cases with unplanned extubation,which was 5.05%.And in the 11 cases,3 patients gave up treatment,which was 27.27%.Others factors of unplanned extubation included 3 cases of limited maintenance which was(27.27%),2 cases of catheter occlusion(18.18%),1 case of catheter shedding(9.09%)，one case of thrombus formation(9.09%)，and one case of catheter break(9.09%).Conclusion PICC is critical in the treatment of patients with hemangioma.Among the found reasons of unplanned extubation,the factors include patients'compliance to the treatment and the lack of protection awareness to catheter,the lack of nursing and the maintenance technology etc.Hence,some measures need to be taken.For example,the nurses should be trained well in order to increase the success rate of inserting catheter，and improve their maintenance technology so as to meet the patients'needs.
KEY WORDS:Hemangioma patients;PICC;Unplanned extubation;Analysis of causes;Measures of nursing intervention
0引言
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是通过患者外周静脉进行穿刺，将导管置入上腔静脉内，然后经导管输注药物对其进行治疗的一种静脉置管技术，该技术操作简单、创伤小，置管成功率高，置入后可长期使用，有效避免反复穿刺血管和药物外渗给患者带来的痛苦，最大限度的确保了治疗效果[1]，从而被广泛地应用于肿瘤患者的化疗治疗中。而PICC非计划性拔管指的是因诸多因素致使导管功能丧失，患者无法按预定方案进行治疗而不得不提前拔除导管的一个过程[2]。
在长期的临床应用实践中发现，置入PICC导管的患者，可因多种因素的影响导致在治疗过程中出现非计划性拔管问题，这不仅影响治疗效果，同时增加了患者精神上的痛苦和经济负担，也存在护患纠纷隐患。鉴此，找寻有效的方法避免患者在治疗过程中发生非计划性拔管至关重要[3]，笔者选择2018年7月至2019年4月在我院血液内科发生PICC非计划性拔管的11例患者进行深入研究，并提出针对性解决对策。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究以我院2018年7月至2019年4月间218例成功置入PICC的血液肿瘤患者作为观察对象，其中男性111例，女性107例，年龄14岁-82岁，平均年龄（41.2±6.3）岁，留置时间最短7天，最长304天，平均留置时间268天。置管均由具有资质且有丰富经验的专科护士实施，置管方式采用超声引导下赛丁格技术，均为肘上置管，给予患者右上肢置管182例，给予患者左上肢置管36例，其中经贵要静脉置管186例，肱静脉31例，头静脉1例，置管后经X线胸片证实导管尖端位置均位于上腔静脉。
1.2材料选用
导管均采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜PICC导管，型号4Fr，导管末端均使用无针正压接头连接，固定材料为美国3M公司生产的10cm×12cm的无菌透明敷贴。
1.3资料收集、研究方法
患者资料均由PICC专科护士通过查阅患者病历、现场观察、访谈获取，采用回顾分析法及根因分析法对218例患者中出现的非计划性拔管的情况进行分析，统计其非计划性拔管发生率，对非计划性拔管原因进行剖析，并在此基础上探讨有效的应对护理措施。
1.4评价标准
1.4.1计划性拔管
患者完成静脉治疗；PICC留置时间已达1年。
1.4.2非计划性拔管
留置期间出现各种并发症，如导管脱出、断裂、导管相关性血流感染、血栓形成等经常规处理后无改善或无法补救，予以拔除；患者因某些原因导致中途放弃治疗或因出院期间维护受限，予以拔管。
1.5统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件对研究数据展开分析、处理，计数资料以百分比表示。
2结果
在218例PICC置管的血液肿瘤患者中，非计划性拔管11例，占5.05%，其中，放弃治疗3例，占27.27%，维护受限3例，占27.27%，导管堵塞2例，占18.18%，导管脱出1例，占9.09%，血栓形成1例，占9.09%，导管断裂1例，占9.09%。
3讨论
3.1非计划性拔管原因分析
3.1.1放弃治疗
本组患者中共有3例患者中途放弃治疗。血液肿瘤疾病具有病程长、病情重、疗效慢、预后较差等特点，其中有2例患者分别于置管后37天及84天因病情加重，放弃治疗，坚决拔管出院；1例患者在治疗133天后因家庭经济条件紧张，无法承担后续治疗费用而放弃治疗，拔管出院。
3.1.2院外维护受限
PICC导管使用时间较长，在带管期间需每周到有资质的医院进行导管维护。3例患者均因在治疗间歇期间感维护管道困难而要求拔管，其中1例因住所距医院较远，则计划回家后自行护理导管，而后发现维护难度较大而要求拔；1例因家庭经济紧张，无法承受后期维护导管的费用，坚决要求拔管；1例因当地医院无护理条件而要求拔管。
3.1.3导管堵塞
在PICC置管过程中，导管堵塞是一种发生率较高的并发症，且会随着留置时间的延长而增加，堵管重在预防，一旦堵管，可采取溶栓治疗，可降低拔管率。本组患者中堵管5例，3例溶栓成功，2例溶栓失败，其中1例因患者在治疗间歇期间院外维护不当而致堵管；1例患者因正在输注高浓度液体，而又因导管外露部分固定不当，导致患者手臂活动后导管长时间弯折而无人发现，从而造成导管堵塞。
3.1.4导管脱出
本组调查中，1例出现导管脱出，导管留置时间为206天，原因为敷贴受潮松动，且未及时更换，活动时导致导管脱出16cm，导致导管尖端位于腋静脉，因患者需长期输注高浓度、刺激性药物，故决定拔除导管后再给予重置。
3.1.5血栓形成
本次研究中，共发现2例患者发生导管相关性血栓，均发生于管成功率，首选贵要静脉，避免头静脉穿刺；送管时动作轻柔、匀速置管后3周内，其中1例表现为置管侧上肢肿胀伴疼痛，经血管超声诊断为贵要静脉上臂段血栓形成，经4周溶栓治疗后，血栓消失，导管保留，可正常使用，进一步分析其原因，发现该患者健康教育依从性较差，减管侧肢体活动；1例表现为颈部及置管侧上肢肿胀、疼痛，经血管超声诊断为右侧锁骨下静脉、腋静脉、头静脉血栓形成，溶栓治疗效果欠佳，予急性期后拔除导管，回顾该患者的临床检验及穿刺过程发现，该患者术前D二聚体为0.82ug/mL，并经三次穿刺且经头静脉置管。
3.1.6导管断裂
本组研究出现1例导管断裂。该患者置入的导管为硅胶材质的4Fr导管，非耐高压导管，护士因不知晓相关知识，而进行高压注射导致体内导管断裂，于介入手术下取出断裂导管。
3.2非计划性拔管的护理措施
3.2.1加强PICC临床应用管理
对全体护士进行系统的理论及操作培训，保证PICC置管及维护全过程的规范性，制定质量考核标准，考试合格才可独立进行PICC置管及维护操作。
3.2.2置管前全面评估
置管前需对患者进行全方位评估。了解患者有无血栓史、血管外伤史、皮肤过敏史，有无肿瘤压迫导管走向路径等；检测患者相关血液指标，如血常规、凝血功能、D二聚体、血脂等；评估患者穿刺肢体血管情况，选择最佳的穿刺血管及合适的导管；其次，需评估患者意识状态、疾病情况、饮食、睡眠及心理状态；此外，还需了解患者家庭经济支持情况以及带管期间导管维护的可及性。
3.2.3规范置管，提高置管成功率
置管全程由具备资质的专业人员完成。置管前告知患者配合要点，提供舒适体位，给予鼓励和安慰，减轻患者心理压力，避免因精神紧张造成血管痉挛。在置管过程中，使用最大无菌屏障，严格执行无菌操作；使用无粉手套，防止滑石粉进入血管；消毒后充分待干，防止消毒液进入血管；使用超声引导穿刺，提高一次穿刺置缓慢，不可暴力送管，减少对血管的刺激，避免机械性静脉炎。置管后需确认导管尖端位置，使导管尖端位于上腔静脉与右心房上壁交界处，避免导管异位。
3.2.4规范导管维护
加强护理人员培训，规范护理流程。执行正确的脉冲式正压封管，在输注血液、脂肪乳、胃肠外营养液等黏稠度高的液体后，应使用大量生理盐水将整个管道完全冲洗干净，减少药物在导管内的残留，同时注意药物的配伍禁忌。输液过程中加强巡视，注意观察穿刺局部情况，避免导管受压、打折[4]，发现异常情况，及时给予正确的处理。另外，操作人员在导管维护过程中严格执行无菌操作，动作轻柔，零角度又下至上去除原有贴膜，出现导管粘在贴膜上时，可使用无菌棉签蘸取消毒液剥离贴膜上的导管并按压住，再去除贴膜；外露导管呈“U”或“S”型摆放，防止牵拉；按时维护，若出现穿刺点红肿、有分泌物，敷贴潮湿、松动、污染、破损等异常情况时应及时更换，可选用具有较强粘力的3M敷贴，对于局部皮肤过敏的患者，可酌情选择抗过敏敷料。
3.2.5加强健康宣教
置管后加强对患者及家属的个体化宣教，用浅显易懂的语言向患者详细介绍注意事项，指导患者按时进行导管维护，尤其是带管出院的患者，需每周至规范的医疗机构进行导管维护，指导患者随时观察外露导管长度、臂围及穿刺部位情况，正确进行置管侧肢体的活动[5]，避免剧烈运动，当发现异常情况，应及时就诊。
3.2.6规范基层医院护理人员PICC维护技术
PICC是中长期导管，患者可以带管回当地医院继续治疗，并需长期维护，但基层医院接受正规培训的护理人员不多，护理人员对PICC相关知识掌握不足，操作水平、技术熟练程度不一，且基层医院收治的患者一般文化程度不高，对PICC的认识存在误区，接受度不高，以至PICC技术的发展呈现不平衡状态。我院每年都会举办多形式的基层护士能力提升培训班，实现对基层医院的技术辐射和带动作用，包括线上、线下授课、开展工作坊、组织远程培训等，让基层护士了解PICC维护的最新发展动向，掌握最先进的操作技术。另外，我院建立了院外维护绿色通道，统计了全省各市、州、县及乡镇具备PICC维护技术的医院或医疗服务机构，患者可电话联系当地专业护理人员，方便患者带管出院后还能得到规范护理，以减少因维护不当或不便而导致的非正常拔管。
总而言之，PICC导管在临床上应用广泛，它的优点显而易见，对于需要长期输液的血液肿瘤患者的临床治疗至关重要，但该技术是一项侵入性操作，管道长期留置期间需细致、有效的维护[6]。该研究中导致非计划性拔管的原因较多，主要原因有患者中途放弃治疗、出院维护受限以及留置期间导管堵塞、脱出、断裂、血栓形成等并发症有关，这其中也与患者依从性较差，不具备导管保护意识，护士观察不到位、维护技术不合格等有关，因此，护理人员应注意各种潜在的危险因素，充分认识造成非计划性拔管的原因[7]，在操作过程中，全面正确评估患者病情、家庭支持情况，同时加强科室护理人员的培训，提高一次穿刺置管成功率，规范导管护理，加强PICC相关知识宣教，规范基层医院护理人员的维护技术。采取针对性的护理干预措施有利于降低非计划性拔管的发生几率，延长PICC使用时间，满足患者的治疗需要[8]。
参考文献
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[7]张晓静,张会芝,周玉洁,等.住院患者非计划性拔管风险评估体系的建立[J].中华护理杂志,2015,50(11):1331-1334.
[8]朱秀英,石小毛,邓璀敏,等.恶性肿瘤化疗患者PICC带管期间非正常拔管的原因分析[J].中华现代护理杂志,2016,22(36):401-404.
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