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摘要：糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一类常见以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病，其基本病理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱。徐云生教授从事中医药防治内分泌系统疾病二十余年，精于糖尿病的研究，从其丰富的临证经验中总结出对糖尿病病机的新认识，认为糖尿病的不同时期，会产生不同的病机变化，应辨证论治。
关键词：糖尿病；辨证论治；经典验案
本文引用格式：李胜男,吕平阳.徐云生教授治疗糖尿病经验浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):268,271.
0引言
糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一类常见以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病，其基本病理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，其特征表现为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。DM已成为继肿瘤、心脑血管病之后威胁公众健康的第3大疾病[1]。中医药防治消渴病历史悠久，历代医家对消渴病机的认识各有不同。本病作为一种慢性进展性疾病，其发生发展呈现出动态变化过程[2]。徐云生教授从事中医药防治内分泌系统疾病二十余年，精于糖尿病的研究，从其丰富的临证经验中总结出对糖尿病病机的新认识，认为糖尿病的不同时期，会产生不同的病机变化，应辨证论治。
1徐云生教授对糖尿病的理论认识
徐教授充分解读古代医家对消渴病病机的认识，结合临床经验，提出在糖尿病的不同时期，会发生不同的病机变化，临床上应针对病机进行辨证治疗。徐教授认为糖尿病早期阴虚热盛多见，但同时伴有气虚及湿热之邪等表现；中期气虚逐渐加重，表现出气阴两虚之候，痰瘀等病理产物相互搏结；晚期出现各种并发症，病机以阴阳两虚为著，同时脏腑功能紊乱，气血津液输布失常，痰湿、瘀血、湿热等病理产物常相因为患，胶结留滞，变症百出。
1.1气阴两虚
徐教授认为气阴两虚是糖尿病基本病机，为发病之本。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“消渴起于中焦”，病机为“元气亏虚，脾气不升”，治疗上重用黄芪，认为黄芪能助脾气上升，散精达肺而燥渴自除，创玉液汤、滋膵饮，至今仍广泛应用于临床。气乃人身之本，阴乃人生之物质基础。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，输布水谷精微至全身，保证机体的营养供应[3]。气虚精微物质不能生化而滞留血液或由尿中泄漏而出，致使阴精亏虚，阴虚生内热，内热盛又耗气伤阴，如此形成恶性循环，气阴两伤又可导致阴阳两虚及瘀血内滞，终致病情迁延复杂，变证百出。
1.2燥热
徐教授认为燥热是糖尿病发病的始动因素，不论何种原因均导致热由内生在先，机体燥热内盛，耗伤阴津，阴精亏耗，燥热愈甚就愈耗其阴，终则阴虚燥热相互影响加重病情变化。肺为水之上源，主敷布津液，肺为燥热所伤，津液不能上乘则口渴多饮，津液不能敷布全身直趋下行膀胱而出，则小便量多。由于现代人生活及饮食方式的改变，多嗜食肥甘厚味，故化气有余，气机失调，热自内生，致气化失常，碍脾化湿，湿郁化热，灼液为痰，进而痰湿蕴热，可化燥伤阴[4]。《临证指南医案》中谓：“三消之症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”将消渴病归因于燥热耗伤津液而成。
1.3瘀血
瘀血既是糖尿病新的病理产物，又是致病因素。气血是人体生命活动中最基本的物质，气为血之帅，血为气之母，血行脉中，周流全身，是人体生命活动的物质基础，血的运行依赖气的推动固摄。祝谌予教授[5]提出“血瘀论”，瘀血会阻滞气机，致津液失于输布，阻于心脉、脑络、肢体、肾络、目络等引发一系列并发症，治以活血化瘀，治疗效佳。徐教授认为瘀血是糖尿病发展过程中病理产物，可由多种途径形成，阴虚津亏，经络涩滞成瘀；阴虚燥热，虚火煎熬阴津成瘀；气随津脱，气血停滞为瘀；阴损及阳，阴血失其温煦，凝聚成瘀；气虚推动无力，血行缓慢成瘀。瘀血既是病理产物，更是作为致病因素作用于机体，最终导致变证丛生。瘀血内阻，可影响气血运行，或瘀久化热，热瘀互结更伤气阴，导致气阴更虚，瘀血不化。瘀血形成之后，可阻滞气血运行，导致“阴虚、燥热、气虚、血瘀、津枯”之恶性循环，影响脏腑功能，随着病程延长，阴损及阳，气虚血瘀，终致阴阳俱损、五脏受累。
1.4热瘀互结
徐教授认为在糖尿病发病过程中各种热邪与瘀血普遍存在，相互影响，瘀与热一旦形成，既可因热致瘀，亦可因瘀致热，但常见热瘀并存，终致热瘀相搏，加重病情的发展。糖尿病初始，常有肺胃燥热或脾胃湿热之因由，燥热、湿热郁结日久，煎熬津血，血液粘滞，运行不畅，瘀郁化热，久病入络，而致络热血瘀。瘀血既成则津液更难敷布,燥热愈加炽盛,气机更难以疏通。所以，热瘀是糖尿病及其变证的主要病机。糖尿病热瘀互结迁延难愈，累及脏腑、经络，表现多症杂陈，时有心悸，胸中刺痛，肢体麻木，或头晕，耳鸣，或腰背刺痛，或半身不遂，或欲食而不纳等，舌质呈紫暗，或有瘀点瘀斑，舌下脉络粗大、迁曲，苔略黄腻，脉涩或结代略数[6]。故徐教授在临床上常注重热瘀同治。
2经典验案一则
李某，女，53岁，2017年1月12日初诊。患者血糖升高2年余，口服二甲双胍，拜糖平，空腹血糖控制在10mmol/L。现症见：口渴多饮，乏力倦怠，气短懒言，自汗盗汗。纳眠可，大便秘结，排便不畅2日1行。舌脉：舌红少津，苔白而干，脉弦细。中医诊断：消渴病证型：气阴两虚治法：益气养阴，生津止渴方药：生黄芪30g、生石膏30g、党参20g、知母18g、粳米9g、天天天花粉9g、生地12g、熟大黄6g、地骨皮12g、黄芩9g、苍白术各18g、甘草6g 6剂水煎服、日1剂、早晚分服。并口服降糖西药：二甲双胍0.5g，bid、控制血糖。2017年1月19日二诊服药后患者口渴多饮症状缓解，仍倦怠乏力，自汗盗汗，大便仍干结。舌脉：舌红少津，苔白，脉弦细。今晨空腹血糖：8mmol/L上方改生石膏20g，熟大黄9g。加五味子9g、茯苓12g。2017年1月26日三诊患者现口渴多饮症状基本消失，倦怠乏力，大便干结症状缓解。上方去熟大黄，继服12付。2018年2月2日四诊，诸症基本消失，空腹血糖7.6mmol/L。上方继服6付。
按：方中生石膏味辛甘，性大寒，作为君药，功专清肺胃热邪，又能清阳明之内热，并能除烦止渴，还有滋养肺阴之效；知母味苦性寒质润，寒可助石膏清热，润可助石膏以生津。党参与石膏相配，石膏得党参能清热补虚，且不伤气阴；党参得石膏可补而不燥，二者相得益彰。石膏知母相须为用，加强清热生津的作用，且可清大肠之热，通大肠之气而治疗大便干结。黄芪补益中气，防诸寒药伤胃，地骨皮，黄芩清胃中之火，天天天花粉，生地养阴津止渴，熟大黄既能清热泻火又可通便，粳米生胃津，益胃气，甘草和中养阴，可防君臣药之大寒伤中，甘草兼能调和诸药。诸药合用，共奏益气养阴，生津止渴之功。
3体会
中医的特点是辨证论治、同病异治、异病同治，讲究因人而异，对于消渴病机的认识不应拘泥于一点，应全面着眼，灵活掌握。根据患者所处的疾病阶段，以及不同的临床表现，抓住个体的主要病机，进行辨证施治，才能达到最好的治疗效果。
参考文献
[1]黄杰,徐云生,黄延芹.基于“脾虚致消”理论探讨健脾清热法通过AMPK/mTORC1/SAD-A通路防治糖尿病机制研究设想[J].中华中医药杂志,2019,34(03):1104-1107.
[2]曹立虎,岳仁宋,齐方洲,等.糖尿病中医病机探微[J].吉林中医药.2011,31(11):1048-1049.
[3]黄延芹.健脾消渴方对糖尿病大鼠胰腺nesfatin-1表达及AMPK/mTORC1/SAD-A信号通路的干预机制研究[D].山东中医药大学,2014.
[4]曹振东,胡琪祥,韩天雄,等.颜乾麟从“湿热”论治糖尿病经验撷英[J].上海中医药大学学报,2014,28(03):1-3,117.
[5]梁晓春.祝谌予教授治疗糖尿病的经验及贡献[J].中国临床医生,2008,36(05):68-70.
[6]陈倩倩.消渴病病机探析[J].中国民族民间医药,2016,25(17):1-2,4.
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