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摘要：尿路结石病人的病因分析一直是泌尿外科医师控制发病和减少复发的重要方面。而对于小儿泌尿系结石来说，评价代谢指标以及代谢紊乱的治疗对降低患儿的发病率及复发率至关重要。目前评价代谢的指标较多，主要有血电解质、血脂代谢、尿液成分分析以及激素类代谢。而了解引起小儿代谢异常的原因，及时早期干预及饮食调整，对减低患儿泌尿系结石的发病率及复发率具有重要意义。
关键词：小儿泌尿系结石；代谢；发病率；复发率
本文引用格式：彭文希，李志鹏.小儿泌尿系结石的代谢因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):117-118,120.
Metabolic Factors of Urinary Calculi in Children
PENG Wen-xi,LI Zhi-peng*
(Department of Urology,The 2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming Yunnan)
ABSTRACT:The Etiological analysis of urinary calculi has been an important aspect of urologists controlling morbidity and reducing recurrence.For pediatric urinary calculi,evaluation of metabolic indicators and treatment of metabolic disorders is essential to reduce the incidence and recurrence rate of children.At present,there are many indicators for evaluating metabolism,including blood electrolytes,lipid metabolism,urine component analysis,and hormonal metabolism.Understanding the causes of pediatric metabolic abnormalities,timely early intervention and dietary adjustment are important for reducing the incidence and recurrence rate of urinary calculi in children.
KEY WORDS:Urinary calculi in children;Metabolism;Incidence;Recurrence rate
0引言
近年来，尿路结石的患病率在泌尿外科中居高不下，我国的居民患病率为1%-10%，所有结石病人中需要手术干预的病人达30%[1-2]，而所有结石病人中，儿童或低龄患者的比例约为5%-10%，且发病率逐年升高[3],尤其是在亚洲地区，小儿泌尿系结石发病率可高达结石患者的30%[4]，而且治愈后容易再次发病，其1年，5年，10年复发率分别为：10%，35%，50%[5]。小儿尿路结石的预防、治疗以及复发都跟成人有较大差别，而病因分析对小儿尿路结石降低发病率及复发率具有积极作用。若这些患儿得不到早期的疾病预防和术后及时的病因规避，会引起患儿肾功能损害，甚至急性肾功能衰竭，对患儿身心健康造成巨大的伤害。而患儿自身的代谢因素异常是尿路结石形成的重要因素，代谢异常的因素主要有：（1）电解质因素（高钠、高钙、低镁、低钾）；（2）尿液分析异常（高尿酸、高草酸、低枸橼酸、尿液PH值异常）[6]，故因积极寻找引起这些异常代谢的原因，从而早期进行药物干预和饮食调整，以控制患儿病情的发展。现对引起小儿各种代谢异常的原因进行综述如下。
1电解质代谢异常的原因
引起小儿尿路结石的电解质异常主要有：（1）高钠；（2）高钙；（3）低镁；（4）低钾，有研究表明，尿液中以上电解质异常均会引起小儿泌尿系结石的形成和复发[7]。随着社会生活条件和患儿饮食习惯的改变，电解质代谢成为控制发病率和复发率主要指标[8]。
1.1高钙尿症
钙离子是泌尿系结石中最多见的成分，约占60%，小儿泌尿系结石甚至比列甚至达80%[9-10]，因此尿液中钙离子水平升高是导致大多数患儿结石发病和复发的主要因素。引起患儿高钙尿症的原因很多，分为：吸收性高钙尿：随着经济发展，小儿摄入大量高钙饮食及不规范补充钙离子，导致血钙升高，钙排泄增多，导致高钙尿[11]；另有研究表明，维生素D摄入过度会促进小肠对钙的吸收，导致尿钙水平升高[12]。再吸收性高钙尿：研究发现，原发性甲状旁腺功能亢进症会导致再吸收性尿钙增加[13]，原发性甲旁亢的主要病理生理变化是腺瘤自主性甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH)浓度增加，另外，PTH也可增强破骨细胞的活动，造成骨组织中的钙离子入血，引起高钙血症；对于肾脏，PTH则抑制肾小管对磷和碳酸氢盐的重吸收，间接导致高钙尿症。肾性高钙尿:是指肾脏本身病变，肾小管对钙重吸收障碍，肾钙漏出，导致高钙尿症。具体有Ⅰ型肾小管酸中毒、结节病、髓质海绵肾、范科尼综合征和青年类风湿关节炎等引起肾小管病变的疾病[14]。因此，对尿钙浓度的监测和引起钙离子升高的各种因素的治疗，成为我们的减少含钙结石生成和复发的重要方面[15-16]。
1.2高钠尿症
研究发现，小儿尿路结石的发病与尿液中升高的钠离子密切相关。He[17]等研究证实，钠离子能调节枸橼酸浓度，从而影响尿路结石的发病；Aakhaee[18]指出尿钠浓度的增加，尿钙的排泄也会随着增加，增加尿路结石的发病率和复发率。引起患儿高钠尿症的原因主要是摄入过多高钠饮食加上饮水不足，尿液浓缩，导致尿液中钠离子浓度升高；其次是肾脏排钠过多：（1）利尿剂的过度使用，抑制氯化钠的重吸收；（2）醛固酮等盐皮质激素的缺乏，醛固酮缺乏导致肾脏对钠离子的重吸收减少，肾脏排钠增加；（3）失盐性肾炎并发肾小管酸中毒、代谢性碱中毒、尿酮升高均会导致尿液中钠离子浓度升高。以上因素均会引起高钠尿症，在各种机制的作用下，最终导致小儿泌尿系结石的发病和复发。
1.3低镁尿症
由于近年来对代谢因素的深刻研究，镁离子代谢异常和小儿泌尿系结石发生发展的联系获得证明。（1）血液中的镁离子可以减少消化系统对草酸和钙离子的吸收[19]；（2）尿液中镁离子能够减少含钙结石的结晶、析出过程[20]；（3）尿液中的镁离子还能减少肾小管对钙离子的重吸收，增加枸橼酸的排泄[21]；以上三点均可证实低镁对小儿泌尿系结石发病率和复发率的影响）而引起患儿低镁的原因还需进一步总结：（1）镁离子摄入不足，通常镁离子都在小肠吸收，儿童严重偏食或伴有消化系统疾病时，都会引起镁离子的缺乏；（2）镁离子丢失过多，镁离子多由肾脏排泄，小儿肾脏病变会引起镁离子排泄异常，低镁血症引起低镁尿症，从而对结石形成造成影响；（3）患儿甲状腺功能亢进也可导致镁离子缺乏，引起低镁尿症。综上所述，定期检查儿童血尿中镁离子浓度，对预防和治疗小儿泌尿系结石有着积极的作用，对症补充镁离子是降低患儿结石发病率和复发率的重要方面。
1.4低钾尿症
研究表明，低钾尿症可增加泌尿系结石形成的危险性[22]，其机制主要是以下两方面：（1）尿液中钾离子浓度降低，可造成低钾性酸性尿；而尿液pH值越低，尿酸性结石的发病率就越高[23]；（2）低钾尿症一般继发于低钾血症，而低血钾会引起细胞内酸中毒，从而造成低枸橼酸尿症[24]，引起泌尿系结石的发生发展。儿童引起尿液中钾离子浓度降低的大部分原因是低钾血症，患儿泌尿系结石的发病率与复发率也与其低钾血症密切相关，所以定期检测患儿血电解质中钾离子浓度，对症补充钾离子以及治疗引起低钾血症的原发疾病，是控制患儿尿路结石形成和复发的重要一环。
2尿酸代谢异常及其原因
大多数泌尿系结石都属于尿酸盐类结石，研究发现，在所有泌尿系结石患者中，有71.5%的患者均出现尿酸升高[25]；而小儿泌尿结石形成及复发过程中，高尿酸血症也起着主导作用[26]。尿酸主要通过肾脏排泄，高尿酸血症引起高尿酸尿症，尿液中的尿酸盐可与钙离子、钠离子、钾离子等结合，形成尿酸盐结晶体，沉淀后进一步发展为小儿的泌尿系结石[27]。而引起患儿高尿酸血症的因素很多，具体有：（1）饮食习惯的变化，随着现代经济的发展，人们生活条件改善，儿童过多摄入含有高嘌呤类的食物，这些食物导致体内嘌呤含量升高，代谢紊乱，以至于血液中尿酸急剧升高；（2）原发性肾脏疾病或体内尿酸代谢酶的缺乏，以及骨髓和淋巴增生性疾病，都会导致患儿体内原发性尿酸增多或排泄增多。因此对于尿酸过高的结石患儿，可以通过多饮水碱化尿液、减少高蛋白嘌呤类物质的摄入，多摄入蔬菜水果等食物，严重尿酸过高者可服用别嘌呤醇等药物降低尿酸；从而减少患儿泌尿系结石的形成与复发。
3草酸代谢异常及其原因
通过对儿童泌尿系结石患者的成分分析，小儿泌尿系结石约3/4含有草酸钙类成分，单纯草酸性结石比例也很高[28]；且大部分结石患儿代谢异常为高钙尿症+高草酸尿症[29]。而研究发现高草酸尿引起泌尿系结石的机制为草酸根离子与钙离子形成结晶体，此结晶体可自行析出形成结石，也可通过成核作用以及影响其他离子成分的沉淀，从而引起患儿泌尿系结石的发生发展[30]。小儿尿液草酸主要是经肝脏而来，其余部分从饮食中摄入；因此患儿高草酸尿症的因素有：（1）原发性疾病；多见于遗传性高草酸尿症、肠源性疾病（克罗恩病等）、维生素B6减少症、肝脏的疾病；（2）饮食中草酸含量高食物的摄取，高草酸食物常见的有菠菜、杏仁、大豆、花生、糖类物质等；儿童食用高草酸类食物或零食，均可导致体内草酸含量增多，从而引起高草酸尿。有文献报道，患儿减少饮食中草酸盐的摄入，可控制小儿尿路结石的发病和减少复发[31]。因此，治疗原发疾病和控制草酸类食物的摄入，是控制草酸类结石患儿发病的重要方面。
4枸橼酸代谢异常及其原因
枸橼酸又名柠檬酸，是通过体内三羧酸循环以及胃肠道吸收产生，约10%-35%从尿液中排出。文献提出，26%的泌尿系结石患儿均有不同程度的枸橼酸离子代谢异常；研究发现，枸橼酸根离子具有特殊的空间结构，此结构能与钙离子匹配，抑制含钙结石的成核和结晶，另外，枸橼酸离子可以改变尿液酸碱性，是泌尿系结石难以生成[32]。因此，低枸橼酸尿症是小儿泌尿系结石发生发展的重要危险因素之一；而引起低枸橼酸尿症的因素众多，小儿患者大多为：（1）肾脏疾病：远端肾小管性酸中毒、吸收性或肾性高钙尿、慢性肾脏病CKD；（2）长期慢性的腹泻疾病，导致枸橼酸在肠道的吸收减少；（3）高动物蛋白饮食：以高蛋白低碳水化合物的饮食已被证明可以降低尿枸橼酸和pH值；（4）噻嗪类药物、尿路感染、原发性甲状旁腺功能亢进、原发性醛固酮增多症等均会导致尿液中枸橼酸根离子的减少。而针对病因的治疗、饮食调控,以及服枸橼酸类药物治疗，是解决儿童低枸橼酸尿引起的泌尿系结石的主要手段。
5尿液pH值异常及其原因
经研究证实，尿液的pH值也与泌尿系结石有着密切联系；且通过对pH值与各类结石的关系研究来看，尿酸结石、胱氨酸结石在酸性尿液中多见，而感染性结石容易在碱性尿液中形成[33]。因此不同的尿液酸碱度对形成结石的盐类的溶解度影响很大，控制患儿尿液酸碱度处于正常范围，是预防患儿结石发生的重要方面；
而引起儿童尿液pH值升高的因素有：（1）各类碱中毒及肾小管保碱能力丧失的疾病；（2）食用多量碱性物质或碱性水果；（3）胃肠道原因引起的胃酸丢失多。而引起儿童尿液pH值下降的原因有：（1）各类酸中毒及肾炎；（2）糖尿病、痛风等疾病；（3）服用酸性药物；（4）剧烈运动造成蛋白质分解旺盛等。同时，儿童多见尿酸盐结石，研究发现，尿液pH值越低，尿酸盐结石的发病率就越高[34]，所以儿童尿酸盐结石可通过碱化尿液来控制发病率和复发率。
6小结
近年来，小儿泌尿系结石的发病率逐渐升高，与各种代谢因素异常的关系也逐渐明确。因此，通过对患儿各项代谢指标的监测以及引起异常指标的深层次原因的探索，成为早期干预泌尿系结石发生的重要方面。了解以上原因后，对患儿代谢异常原发疾病的治疗、合理的饮食指导、维持尿液和血液中各项代谢指标的正常应成为泌尿外科医生关注的重点，这可以从根本上控制小儿泌尿系结石的发生，提供更有效的治疗手段，降低发病率和复发率，减少患儿家庭的负担。
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