SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：大柴胡汤为伤寒论代表方，治疗少阳阳明合病，能和解少阳，内泻热结。笔者总结了王克穷主任医师多年临床经验，认为大柴胡汤病机为少阳阳明合病、气滞血瘀证热化型，并结合腹诊、方剂本源计量及煎煮法，将大柴胡汤运用于治疗原发性肝癌，取得了满意的疗效。
关键词：大柴胡汤；原发性肝癌；经验体会；王克穷
本文引用格式：杨柳依,王克穷,王文敏,等.王克穷主任医师运用大柴胡汤治疗原发性肝癌经验体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):246-247.
Experience of Using Dachaihu Decoction to Treat Primary Liver Cancer
YANG Liu-yi1,WANG Ke-qiong2,WANG Wen-min1,ZHAO Yi-fan1
(1 Shaanxi University of traditional Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi;2 Affiliated Hospital of Shaanxi University of traditional Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi)
ABSTRACT:Dachaihu decoction is a representative prescription for febrile disease.It can cure shaoyang minghe disease,reconcile shaoyang disease and relieve heat knot.The author summarized the clinical experience of wang keqiong,chief physician for many years,and concluded that the pathogenesis of dachai hu decoction was shaoyangyangminghe disease and the syndrome of qi stagnation and blood stasis.
KEY WORDS:Dachaihu decoction;Primary carcinoma of the liver;Experience and learning;Wang keqiong
0引言
大柴胡汤是东汉张仲景所著《伤寒杂病论》的代表方剂之一，由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣等8味药而成，具备和解少阳、内泻热结之效，主要用于少阳、阳明合病；证见：往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，脘腹痞硬或满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。现代常用于治疗发热性疾病，呼吸系统疾病，消化系统疾病，恶性肿瘤等方面。如张焕军[1]以大柴胡汤治疗小儿风热感冒，李延萍等[2]运用大柴胡汤加减治疗支气管哮喘急性发作，吴正刚[3]应用大柴胡汤治疗急性胰腺炎，李庆礼[4]应用大柴胡汤治疗急性胆囊炎，张辉[5]等运用大柴胡汤治疗中晚期消化道肿瘤癌性发热，苏新华等[6]运用大柴胡汤加味治疗肝癌介入栓塞后综合征。王克穷系陕西中医药大学附属医院肿瘤三科主任医师，熟读经典，主张方证对应，遵循方剂本源计量及煎煮法，善用经方与腹诊相结合治疗疑难疾病，收效颇丰，现就其应用大柴胡汤治疗原发性肝癌的临床经验总结如下。
1大柴胡汤方证
《伤寒杂病论》中论及大柴胡汤的条文有4条，分别是《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”；第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；第165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。因热邪内结于少阳经，故症见往来寒热、胸胁苦满；邪热渐入阳明，里热渐重，有化热成实、形成热结之象，故郁郁微烦，脘腹硬或满痛，大便不解或协热下利，舌红苔黄，脉弦数有力。此少阳与阳明合病之证，治宜和解少阳，内泻热结。方中重用柴胡疏泄少阳郁热；黄芩、大黄清泄热邪，内泄阳明；生半夏、生姜和胃降逆止呕；大枣和中并调和诸药。关于枳实、芍药，《金匮要略-腹满寒疝宿食病篇》云：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”烦者，多热之象；满者，多为气滞而至血痹。枳实可行气消胀，芍药养血敛阴，可治疗血痹。诸药合用，共奏和解少阳，内泻阳明，行气散瘀之功，故大柴胡汤实则用于治疗少阳阳明合病、气滞血瘀证热化型。
2大柴胡汤使用指征
依据经典条文描述及王师临床使用经验，大柴胡汤的中医使用指征可为：①小柴胡汤证兼见便秘者；②发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐下利；③呕不止，心下急，郁郁微烦者；④胸胁苦满，呕吐，日哺潮热，便秘；⑤腹诊：按之心下滿痛者。
3大柴胡汤本源方剂的探索与应用
大柴胡汤剂量、煎服法的换算，为王师参照柯雪凡[7]、黄英杰[8]等的研究成果，并依据大量文献研究参合临床经验提出，汉代剂量与现代剂量换算为：一两约15g，柴胡半斤约125g，半夏半升约65g，枳实四枚约72g，一斗约为2000mL，一升约为200mL，故大柴胡换算剂量如下：柴胡（半斤）125g、黄芩（三两）45g、芍药（三两）45g、半夏（洗，半升）65g、生姜（切，五两）75g、枳实（炙，四枚）72g、大黄（二两）30g、大枣（擘，十二枚）12枚，上八味，以水一斗二升（2400mL），煮取六升（1200mL），去滓再煎，温服一升（200mL），日三服。
4大柴胡汤治疗原发性肝癌的理论依据
全球每年肝癌新发病例数约62.6万，并呈逐年上升趋势，在全球范围内居肿瘤相关死亡的第3位。由于我国有着大量慢性乙型肝炎感染人群的存在，肝癌在我国高发，每年发病人数约占全球的55%。据卫生部最新公布的肿瘤死亡率显示，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌[9]。原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎以及黄曲霉素等化学致癌物质和环境因素有关。在古典医集文献中，并无原发性肝癌的病名，按照临床表现，大抵属于“积聚”、“癥瘕”、“痞气”、“息责”、“胁痛”、“癖黄”、“鼓胀”、“黄疸”等病名当中。普通而言，本病早期可无任何症状，或仅体现为“痞气”、“积聚”等，中期则多属“胁痛”、“癥瘕”。若在上述症状基础上再呈现“黄疸”、“鼓胀”等，通常属于较晚期。中医认为外邪侵袭、先天禀赋不足或是后天久病耗伤正气内虚，或因饮食不节，或因情志不舒，脾胃气机升降失调，或气血疲滞、七情内伤、虫毒感染等，最终致肝失疏泄，脾胃中伤，痰湿内停，日久气机不达，血行不畅，痰湿、疲血结于脉络，血流疲阻，结于肋、下，日久渐成瘤瘾积聚，发为癌病。王师结合临床普遍规律，认为原发性肝癌常是以肝郁气滞血瘀为中心的缓慢的病理发展进程的最终结果。临床表现为发热，右胁胀痛，或可触及肿块，伴有乏力，纳呆，恶心，呕吐，口苦，腹胀，腹泻，甚或黄疸，面色晦暗，腹大如鼓，鼻衄，吐血，黑便，下肢浮肿等。大柴胡汤为少阳阳明合病，属肝胆系统，具有大柴胡汤的方证特点，均可考虑使用大柴胡汤。
5临症加减
大柴胡汤乃为少阳阳明合病而设，若体质较虚之人，当用《伤寒大白》之大柴胡汤，即将仲景大柴胡汤之枳实易为理气健脾的广皮、甘草；若为恶液质者，则易大柴胡汤为和解枢机兼通下实热之轻剂柴胡加芒硝汤再合十全大补汤，配服甲地孕酮分散片160mg，Bid；若邪热伤阴较重者，则当用《外台》卷一引《范汪方》所载之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤去枳实，以苦寒质润的知母易苦燥之黄芩，加人参、炙甘草、葳蕤，清热益气养阴，增水行舟；若心中悸，呕不止，心下急郁郁微烦者，当用《太平圣惠方》之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤去大黄，易白芍为赤芍，加槟榔、白术、赤茯苓；若疼痛明显者，合芍药甘草汤，芍药与甘草之比为4:1，其中，芍药250克为重剂，125克为大剂，60克为轻剂，30克为平剂；甘草用量较大时，偶可引起颜面浮肿，停药2-3日可自消，如不能奏效者，可配云苓、泽泻。若有瘀血性腹征，体质强壮者合桃核承气汤，体质虚弱者合当归芍药散，介于二者之间的用桂枝茯苓丸；若阳明里实较重者，当用《易简方》之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤去白芍；若表里俱实而里实为重者，当用《痢疟纂要》方之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤去芍药加芒硝；若头部两侧疼痛，且痛势较剧，伴寒热往来，腹胀或痛，便秘等证，或呕吐较重时当用《指南方》之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤加大生姜之用量，再加炙甘草，并治痰嗽、腹胀及里症未解者。
6典型病例
患者刘某，男性，68岁，2016年08月29日初诊。主诉：原发性肝癌介入术后2月余，胃脘部胀痛半月。病史：2011年1月无明显诱因出现食欲不振，反酸，吞咽不畅，未予以重视。后上述症状逐渐加重，于同年6月份就诊于泾阳县医院，AFP：35420ng/mL，行腹部B超示：肝内实性包块，考虑肝癌。经治疗后未见好转。后于咸阳市中心医院行上腹部MRI示：肝右叶异常信号占位，考虑为巨块型肝癌。于2011年6月29日就诊于唐都医院并行肝动脉DSA+灌注+栓塞术，于2011年07月5日子该院行肝占位穿刺活检、微波固化治疗术并取活检示：组织学提示恶性肿瘤，考虑肝细胞肝癌，EdmondsonⅡ级。患者先后在该院行肝动脉DSA+灌注+栓塞术共11次至今，术中化疗用药：雷替曲塞4mg、奥沙利铂0.2g、重组人血管内皮抑制素30mg。半月前患者再次出现胃脘胀满不适，遂于本院门诊诊治。就诊时症见：胃脘部胀痛，反酸烧心，口干口苦，不欲饮水，食欲不振，大便干结，3-4日/次，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦细。腹诊：全腹平软，腹力偏强，心下按之满痛，右侧胸胁苦满。中医诊断：内科癌病（少阳阳明合病），西医诊断：原发性肝癌；治以和解少阳，内泻热结，方宗大柴胡汤。处方：柴胡125g，黄芩45g，炒白芍45g，生半夏65g，大枣12枚，枳实72g，大黄30g，生姜75g。7剂，上药以水2400mL，煎煮至1200mL，去滓，再煎煮至600mL，分温日三服。二诊：服上药后，口苦较前好转，仍口干，胃脘部胀痛减轻，稍有反酸烧心，稍能进食，大便两次，质黏，小便微黄，舌红，苔黄腻，脉弦细。腹诊：全腹平软，腹力偏强，仍有心下按之满痛，右侧胸胁苦满。症属同前，效不更方。三诊：服上药6剂后，症状进一步减轻，口苦口干，胃脘部胀痛消失，稍有反酸烧心，饮食可，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。腹诊：全腹平软，腹力正常，仍有心下按之满痛，右侧胸胁苦满消失。水煎服，日1剂，共服药2月，直至心下按之满痛消失，随访两年，病灶稳定，生活自理，存活至今。
总之，大柴胡汤治疗原发性肝癌，主要是结合方证辩证，脏腑辩证，中医腹诊等，着眼于少阳阳明合病、气滞血瘀证热化型的病机，遵循方剂本源剂量及煎煮方法，结合全身脉症，凡病机相合，皆可用之。
参考文献
[1]张焕军.大柴胡汤治疗小儿风热感冒临床观察[J].中国中医急症,2012,21(5):772.
[2]李延萍,夏毅.大柴胡汤治疗支气管哮喘急性发作疗效观察[J].中国中医急症,2014,23(4):619-620.
[3]吴正刚.大柴胡汤治疗急性胰腺炎30例临床观察[J].中国中医急症,2017,26(4):673-675.
[4]李庆礼.大柴胡汤治疗急性胆囊炎24例体会[J].现代中西医结合杂志,2005,14(11):1402.
[5]张辉,田纪凤,郑瑾,等.大柴胡汤治疗中晚期消化道肿瘤癌性发热临床观察[J].中国中医急症,2017,26(9):1636-1638.
[6]苏新华,王勇.大柴胡汤加味治疗肝癌介入栓塞后综合征66例临床观察[J].江苏中医药,2003,24(7):28.
[7]柯雪帆,赵章忠,张玉萍,等.《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题[J].上海中医药杂志,1983,(12):36-38.
[8]黄英杰.《伤寒论》用药剂量及其相关问题的研究[D].北京中医药大学,2007.
[9]刘厚钰.原发性肝癌[M].人民卫生出版社,2005,4:50.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/24768.html
