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摘要：水液缺乏型干眼是水液性泪液生成不足和（或）质的异常而引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。本文主要从水液缺乏型干眼的发病机制与治疗等几个方面进行概述。
关键词：干眼；生理结构；病因病机；中西医治疗
本文引用格式：李思璇,赛自金.水液缺乏型干眼中西医研究现状[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):109-110.
0引言
由于社会老龄化的加剧以及生活环境的恶化，就目前的流行病结果显示其各地区、不同人种间发病率存在一定差异，我国的干眼患病率有逐年升高趋势。干眼导致患者对外界刺激的敏感性增强，重则危害视功能，给患者的工作和生活带来了极大的困扰。因此，对干眼的诊疗也越来越受到各医家的重视。本文从干眼的生理病理研究、病因病机、治疗等方面对水液缺乏型干眼进行一个概述。
1水液缺乏性干眼的生理病理学研究概述
泪液是由水、蛋白质、脂类、各种代谢产物、脱落的上皮细胞和多形核白细胞组成的混合溶液。其由泪腺分泌，分布于眼表并相互联系的神经作为一个整体影响着干眼症患者的眼表环境[1]。由于它具有高度流动性，其在眼表各处的组分是不断变化的,而且针对外界的不同刺激,泪液成分也发生改变。泪液对眼表具有清洁、润滑、营养和抗感染的作用,泪膜具有粘弹性,可以减轻瞬目时眼睑对球形眼表形成的压力，保护上皮不受损害，泪膜-空气界面对眼的屈光系统也很重要，因此泪膜的产生与更新对维持眼表健康至关重要[2]。由于泪腺疾患或功能不良而导致的泪液生成不足所造成的干眼，即为水液缺乏型干眼。
2水液缺乏型干眼的发病机制
2.1基于免疫反应的眼表炎症
炎症因子是干眼发病的主要因素之一。炎症反应不仅通过刺激淋巴细胞的增生来维持对泪腺的免疫攻击，而且自身也干扰腺体的正常分泌。炎症及免疫介质刺激可以引起结膜杯状细胞的数量减少或功能下降，使其分泌的黏蛋白减少，最终导致泪膜的不稳定和破裂过快。Brignole等[3]用流式细胞仪研究中重度干眼患者HLA-DR炎症因子的表达，发现患者结膜细胞HLA-DR表达明显增高。任何损害泪腺功能的因素均可导致泪膜成分的改变和泪膜的不稳定，若引起干眼的有害因素在早期可及时消除，可有效治疗干眼并组织其向炎症阶段发展。
2.2细胞凋亡
细胞凋亡的平衡取决于凋亡诱导因子Bax和凋亡抑制因子Bcl-2之间的平衡以及Fas和Fasl之间相互做到平衡。泪腺中的腺泡细胞核导管上皮细胞凋亡被认为是损伤泪腺分泌功能的一个方面。干眼患者的泪腺和眼表上皮细胞的凋亡异常增加，而局部组织中的淋巴细胞凋亡被抑制，一方面加重了眼表组织损伤和破坏，另一方面淋巴细胞的存活时间延长，这些都促进了炎症发展[4]。
2.3性激素因素
性激素存在于人、兔及鼠等的角膜、结膜、泪腺及睑板腺组织中，调控着人体免疫系统及泪腺的形态，对泪液的分泌起着重要作用，雌激素对于干燥综合征患者的发病及持续过程都具有明显的促进作用，且还能增加血清中泌乳素的水平。而雄激素能够与眼表上皮细胞核内受体相互作用，调节炎症因子和凋亡细胞因子的表达，增强抗炎因子水平以保护泪腺免于炎症和变性反应，从而改善免疫反应的病理改变，起到保护性作用。但眼表、泪腺和泪膜的病理改变，并非由一种性激素单独作用，而是多种激素间相互作用、相互影响和相互转化改变机体内分泌环境的结果[5]。
2.4神经调控异常
正常的眼表和泪腺组织均有丰富的神经支配。通过完整的神经反射环路完成泪腺分泌功能，该反馈环路中任一环节异常均导致分泌功能的障碍。干眼动物模型的研究[6]发现：干眼时泪腺的各种神经的数量和形态并无明显异常，提示泪腺分泌功能点下降并非神经支配的丧失，可能由于炎症细胞及其分泌的炎症因子导致神经末梢或细胞的功能阻滞而表现为分泌功能“静止”。
2.5其他因素
先天性泪腺发育不全、家族性自主神经异常（riley-day综合症）、某些全身性疾病(如糖尿病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、帕金森病、Stevens-Johnson综合征、黏膜类天疱疮等)、三叉神经发育不全等都会不同程度的影响泪液分泌，导致泪液量减少。随着年龄的增长，神经功能也逐渐衰退，当神经调节出现障碍时，就会导致来泪液分泌的减少。另有报道称病毒感染会引起泪液量分泌的减少，从而诱发干燥综合征等，从而导致泪腺通透性改变而形成干眼。
3水液缺乏型干眼诊断
3.1干眼严重程度分类[7]
轻度：轻度主观症状而无裂隙灯显微镜下可见的眼表面损害体征。
中度：中重度主观症状同时有裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征，但经过治疗后体征可消失。
重度：中重度主观症状，裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失。
3.2临床干眼相关检查
3.2.1泪液分泌试验测定（SchirmerⅠtest,SIT）
在安静和暗光环境下，将泪液检测滤纸条一端弯折5mm，置入被测眼下结膜囊的中外1/3交界处，轻轻闭眼5min后取出滤纸，测量湿长并记录。
3.2.2泪液破裂时间（BUT）测定
在结膜囊内滴入2%荧光素钠1滴后，嘱受检者闭眼转动眼球，使泪膜均匀后自然睁眼，正视前方，通过裂隙灯蓝光照明下观察，检查者在受检者睁眼开始持续观察受检者角膜，并记录下角膜出现黑斑的时间。
3.2.3角膜荧光素染色（FL）
将2%荧光素钠滴眼后观察角膜荧光素染色情况，阳性代表角膜上皮缺损。此外，还可观察到泪湖的高度。
3.2.4泪液渗透压测定
干眼患者泪液渗透压明显增高，较正常人增加25mOsm/L。如大于312mOsm/L，则可诊断为干眼。
3.2.5泪液乳铁蛋白含量测定
正常人乳铁蛋白泪液含量的正常值为1.46±0.32g/L（琼脂糖免疫单扩散法），40岁后开始下降，70岁后明显下降，69岁以前如低于1.04g/L，70岁以后低于0.85g/L，则可诊断为干眼。
3.2.6泪河线宽度
在睑缘与眼表面交界处的泪液高度，正常>0.5~1.0mm，≤0.35mm，则诊断为干眼。
3.2.7活检及印迹细胞学检查
目的在于了解眼表上皮细胞的病理改变。干眼症患者眼表上皮细胞HE染色的异常表现为：结膜杯状细胞密度降低，细胞核浆比增大，上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化。
4水液缺乏型干眼的治疗
4.1西医治疗
4.1.1应用泪液替代品
如人工泪液及润滑剂，这是目前临床最常用的治疗方法，目前国内已有不含防腐剂的人工泪液，但价格稍贵。另外，天然泪液呈弱碱性(PH值为7.2)，故弱碱性的制剂比中性或酸性制剂使用更舒适。
4.1.2采用泪液保存疗法
主要为泪点或Nd,管栓塞，这是治疗干眼最常用的非药物疗法，其机制是通过减少泪液外流保持泪液。植入可吸收的胶原塞可以减少60%~80%的泪液外流，而且可以保持3天~2周[8]。有研究[9]主张对泪小点进行栓塞以确保减少泪液流出，保持眼部湿润。泪液量的增加可以维持眼部的渗透压并有助于保持正常的角膜上皮，减轻术后炎症反应，减少有害的细胞因子的释放，从而减轻对角膜的损害并减轻干眼症状，对干眼患者的疗效较为满意。
4.1.3给予药物刺激泪液分泌
理论上，能提高cAMP或cGMP水平的药物可使泪液的分泌增加，如拟交感药物等，但临床应用并不普遍，可能的原因是：此类药物口服可引起全身性副作用，且在泪腺严重受损患者中疗效甚微。
4.1.4病因治疗
局部抗炎、免疫调节、激素治疗等可用于恢复紊乱的神经，此类治疗可能是未来干眼治疗的研究方向。
4.1.5其它治疗方法
如局部维生素A、局部自体血清、肉毒杆菌毒素、抗病毒制剂、针刺治疗等。
4.2中医治疗
中医治病重在辨证，随着对干眼研究的重视及深化，相比传统中医思想而言，近现代医家对干眼分型有了不同的认识及各自治疗思路。桂勤标[10]将干眼症分为肺阴不足型，肝肾阴虚型。前者治以生津润燥、清宣肺气，后者治疗以补益养目。沈莉等[11]也将干眼分型论治，分别给予养阴清肺汤、六味地黄汤、归脾汤和金匮肾气丸治疗干眼，临床疗效显著。
除不少学者研究出一些经验方可以有效治疗干眼症。李民坚等[12]采用杞菊润目颗粒治疗，发挥清热散瘀、养阴润目功效。
此外，通过长期的临床实践，形成了针对某一证型的专方专药，可显著治疗干眼症。田月娥[17]等发现干眼症者以气阴两虚居多，故采用加味沙参麦冬汤治疗，可改善局部及全身症状，促进泪液分泌和病变的角膜修复，疗效满意。
除方药外，针灸疗法治疗干眼疗效也十分显著。牛晓江等[13]针灸肾俞、肝俞、三阴交、关元滋肾养肝，丝竹、攒竹、太阳、睛明、风池具有清肝明目功效；针药结合相互协同，可发挥补血养肝润目、滋阴清热功效，观察组治疗有效率显著优于对照组，而且观察组各项症状评分优于对照组，表明针药结合治疗效果显著。针刺或针灸不仅可以刺激眼周，增加泪液分泌，缓解干眼症症状，也可以调节脏腑功能，使脏腑气血调和而达到治疗眼疾的目的。针刺或针灸具有手法轻、操作简、见效快等优点。
4.3中西医结合治疗
近现代大量文献研究表明，中西医结合治疗在改善泪液分泌量、延长泪膜破裂时间比单纯西医治疗具有一定的优势。谢碧华等[14]观察105例水液缺乏性干眼患者，对照组单纯用泪然滴眼液治疗，治疗组在对照组基础上加中药治疗，主要辨证为肝肾阴虚，方以杞菊地黄丸加减。观察并记录治疗前后两组的SIT、BUT及角膜荧光染色结果，结果显示口服杞菊地黄丸联合泪然滴眼液在改善泪液分泌量、延长泪膜破裂时间上疗效更佳，且症状缓解时间较前延长。
5小结
随着电子产品、空调应用的普及，以及空气质量等的恶化，干眼发病趋于年轻化且患病率正逐年上升。西医常规治疗仅能在短时间内缓解眼部症状，不能从根本上解决泪液分泌不足。且长期应用眼药水等易带来许多副作用。随着对干眼研究的不断深入，中医对本病的认识也在进一步深化，应从整体出发，拓宽思路，丰富干眼临床证型，辨证论治，中西医结合，以期达到更佳疗效，提高患者的生活质量。
参考文献
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[14]谢碧华,徐海嘉.补益肝肾中药联合人工泪液质量水样液缺乏性干眼症的临床观察[J].成都中医药大学学报,2010,33(2):27-28.
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