SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的分析某三级医院结核病疾病分类编码A15-A19使用情况，提高A15-A19编码准确率。方法用医院信息系统检索2018年度结核病例，随机抽取并重新核对住病案首页结核病编码的质量，统计并归类疾病编码错误例数，分析编码错误原因。结果审核1394份病案后发现编码错误共242例。结论分子生物学阳性的肺结核应分类于A15.3；医院应建立结核类疾病分类指南、病案编码二次审核制度、疾病分类编码和结核临床诊断映射（对照）库。
关键词：结核；疾病编码；ICD-10；质量
本文引用格式：张明策.某三级医院结核类疾病分类编码质量分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):287,290.
0引言
据世界卫生组织统计，仅2013年全球约有900万人确诊为活动性结核病，其中我国约近100万,2013年全球约150万人死于结核,结核病是危害人类健康的严重传染病之一[1]。国际疾病分类编码是将病案原始资料加工成信息的重要工具，是病案信息资源利用的钥匙[2]，随着诊断相关分组、按病种分值付费制度、医院数据上传等基于医疗信息数据工作的不断推进，各级医疗机构对病案首页编码的质量也越来越重视。分类编码的准确性直接关系到各项数据的准确性。结核病疾病分类较细，常因编码员对疾病编码及结核病专业知识掌握不全面、临床医生病案首页诊断填写不规范而导致编码错误，因而影响疾病编码的准确性。为提高编码质量以及DRGs分组及“按病种分值付费”的准确性，现对某院2018年结核病例，进行疾病编码的重新审核并加以分析。
1资料与方法
采用回顾性研究方法，以ICD-10中编码A15-A19为检索基础在病案系统中随机抽取2018年出院病例病案首页数据1394例。通过详细阅读病案，与临床医师再次沟通，查阅结核病相关资料，遵循国际疾病分类ICD-10编码原则对病案的疾病编码进行逐一核查，并分析归类编码错误情况。
2结果
检查诊断编码含A15-A19的1394份病案后发现编码错误共242例。编码错误归类为6种类型：(1)A16.1和A16.2错误使用151例数；(2)分子生物学阳性肺结核分类标准不统一导致错误37例；(3)A16.0错误分类于A15.3的情况有21例；(4)结核并发特殊疾病未合并编码18例；(5)同时编码A15.0和A15.1有11例；(6)结核病例以咯血为主要诊断4例。
3讨论
3.1A16.1和A16.2的错误使用
A16.1是未做细菌学和组织学检查的结核，A16.2细菌学和组织学检查情况不明的结核。病原学和病理学检查结果是结核病的确诊依据，痰培养和痰镜检是结核病原学检查的常规检查方法，该院是一所以治疗结核病为特色的医院，只有24小时出院，入院后短时间内死亡，姑息治疗，拒绝检查等特殊情况，住院病案才需要使用这两个编码。此错误的发生系编码员阅读病历不彻底导致，对已编码的病历再次核对可减少此错误的发生。
3.2临床诊断“肺结核，涂（-），培（-），分子生物学（+）”分类标准不统一
被分类于A15.0、A15.2、A15.3、A16.0。编码情况分析：首先在卷三中查找编码，结核，结核性-肺-确定的-被未特指的方法A15.3。核对卷一：A15.3“肺结核，经特指额方法所证实”下注释为：列于A15.0中的情况，经证实但未特指是细菌学还是组织学的方法，英文注释短语使用的是whether/or，分析该亚目准确释义应为：经细菌学和组织学两种方法之一证实的肺结核，但不确定具体使用的哪一种方法。而分子生物学不属于上述两种方法任何一种,是否分类与此仍有疑虑，继续查找相关资料。《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》是从1983年开始修订，费时近十年在1994年整体完成出版。1953克里克和沃森发现DNA双螺旋结构标志着人类开启了分子生物学时代，用聚合酶链反应(PCR)技术检测结核杆菌的报道国外始见于1989年,直到2003年仅有两种PCR方法获得美国FDA认证用于直接检测呼吸系统结核杆菌[3]。由ICD-10的编撰时间和结核分子生物学检测方法发展的历程可以发现，在ICD-10成书时PCR技术尚未成熟，因此结核病章节并未提及结核分子生物学检测方法。2017年我国发布的《中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断》中指出肺结核以病原学（细菌学、分子生物学）、病理学结果作为确诊依据。结核分枝杆菌核酸检测阳性，及影像学支持即可确诊[4]。与2008版《肺结核诊断标准》相比，新标准明确指出分子生物学结果作为确诊依据。细菌学（+）对应ICD-10中的“A15.0肺结核，经显微镜下痰检查证实，伴有或不伴有痰培养”和“A15.1肺结核，仅经痰培养所证实”；病理学（+）对应“A15.2肺结核，经组织学所证实”；A15.3肺结核经未特指的方法所证实属于“经证实肺结核”的残余亚目，综合分析分子生物学（+）的结核病例应分类于此。
3.3将细菌学和组织学检查为阴性的肺结核（A16.0）错误分类于经未特指的方法所证实的肺结核（A15.3）
检查发现出现该错误分类病例全部都是细菌学和组织学检查为阴性的“复治”病例。在临床治疗上初治与复治病例在疾病严重程度、结核杆菌耐药性、治疗难度等方面差别很大，是临床医生重点关注的诊断要素，但结核病分类轴心并未纳入此临床表现。编码库中该类目下的细目名称有：空洞型肺结核经证实（+）、浸润性肺结核经证实（+）等。医生不清楚此处“经证实”是指经细菌学和组织学方法证实，错把经临床治疗“证实”的病例分类于此处。医院可以在内部系统中对编码进行维护，将A15.3下的细目编码名称修饰为“经未特指细菌学和组织学方法证实”，增加含有初治和复治要素的ICD映射诊断名称。
3.4结核并发特殊疾病未合并编码
尘肺是由于长期吸入大量粉尘所造成的肺组织纤维化，肺结核是由结核杆菌侵犯肺组织所造成的肺部疾病。造成这两种病的病因及病理学表现都不相同，但是两种疾病可以相互促进。肺结核高居尘肺病死因的第三位，同时患有此两种疾病会严重影响人的身体健康。艾滋病（AIDS）患者免疫功能明显下降，常会并发机会感染，结核病是艾滋病最常见的机会感染之一。ICD-10为这两种严重疾病情况分别设置了一个类目和亚目：J65与结核有关的肺尘埃沉着病（此处指呼吸道结核）和B20.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分枝杆菌感染。患者患有无机粉尘尘肺病（包含粉尘类型不明的情况），同时罹患呼吸道结核，都应合并编码到J65与结核有关的肺尘埃沉着病[5]，艾滋病合并结核也是相同的处理方法。
3.5同时编码A15.0和A15.1
A15.0肺结核，经显微镜下痰检查证实，伴有或不伴有痰培养与A15.1肺结核，仅经痰培养所证实。由亚目对应的编码名称可知两者存在互斥关系，A15.1隐含的含义是仅适用于痰培养阳性的同时痰镜检结果为阴性或未知的情况。目前广东省版编码库里的细目名称并未指明这一点。在日常疾病编目工作中遇到痰镜检和痰培养都为阳性的病例时，如果仅依靠嵌入电子编目系统中的编码库，未认真在卷三中查找，也没有核对卷一，草率编码就会导致此错误的发生。在编目系统中增加逻辑审核：A15.0与15.1不能同时存在，或者在编目系统中对A15.0增加含有“涂阳培阳、涂阳培阴”要素的映射诊断名称；A15.1增加含有“涂阴培阳”要素的映射诊断名称。
3.6结核病例咯血编码错误
咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。在我国咯血的主要原因首推肺结核。在结核咯血病例首页疾病编目工作中会发现有时临床医师以咯血作为主要诊断。咯血R04.2分类于第十八章、症状、体征和临床与实验室异常所见，本章编码规则规定：分类于本章的编码名称的病因明确时，本章编码只作为附加编码。当明确咯血的病因为肺结核时，肺结核作主要诊断，咯血不予编码，或可根据医院内部管理及统计需要酌情作为附加编码使用。在卷三中查找“咯血-结核性”指示“见结核，肺”，在“结核-肺”下找到对应的结核病编码即可[6]。
医院需要采取措施督促编码员认真学习疾病分类专业知识；对临床医生开展疾病分类知识培训。除此之外更应该从系统管理的角度采取措施：（1）建立结核病疾病分类指南供编码员在工作中参考。对结核病编码中包含、互斥、省略编码、合并编码等归纳总结形成指引，既节省部分查找编码的时间提高效率，又能减少编码错误的产生。（2）建立病案编码二次审核制度。由编码经验的编码员对已完成的病案进行再次核对，提高编码数据的准确性和一致性，同时通过修正错误让编码员学习掌握准确的编码知识，提高工作能力。（3）将疾病分类编码与本院常见结核类临床书写诊断进行映射（匹配）。疾病分类编码名称不等同于临床诊断名称，临床医生由于掌握编码知识有限，通过编码名称辨别出正确编码的难度很大。将临床诊断与疾病编码进行映射可以从源头减少错误编码的产生。
参考文献
[1]WHO.Global Tuberculosis Report 2014[R].Geneva,2014.
[2]吴文健,刘颖.病案首页疾病分类编码分析与改进[J].中国病案,2016,17(5):19-21.
[3]杨晶,张乃鑫.PCR技术检测结核杆菌的进展[N].天津医科大学学报,2003,9(4):566-569.
[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS288-2017肺结核诊断[S],中华人民共和国卫生行业标准,2017.
[5]吴青.尘肺的疾病与手术操作编码探讨[J].中国病案,2019,20(7):25-27.[6]刘晓东,杜乌林,等.结核类疾病编码分析[J].中国病案,2019,20(7):39-68.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/24507.html
