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摘要：目前卵巢储备功能减退（DOR）的发病病因和机制尚不清楚，本病导致的生殖、内分泌的问题，已成为影响妇女生殖、心理健康及社会稳定的重要的因素，临床上治疗该病难度大，并其发病率逐年上升。笔者跟师期间，从肝肾论治，以补肾为主，佐以疏肝活血通络之法，采用中药内服联合浴足治疗DOR，临床上收到良好疗效。
关键词：卵巢储备功能减退；补肾；疏肝活血；内外同治；浴足
本文引用格式：黄叶芳,张纯,李宛静.论补肾疏肝活血法内外同治卵巢储备功能低下[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):125,127.
Discussion on Tonifying Kidney,Soothing Liver and Activating Blood Therapy for Internal and External Treatment of Ovarian Reserve Hypofunction
HUANG Ye-fang1,ZHANG Chun2,LI Wan-jing2
(1.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan;2.The Clinical medicine school of Chengdu University of TCM,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:At present,the etiology and mechanism of diminished ovarian reserve(DOR)are not clear.The problems of reproduction and endocrine caused by this disease have become an important factor affecting women’s reproduction,mental health and social stability.The clinical treatment of this disease is difficult and its incidence increases year by year.The author treats from the liver and kidney,mainly tonifying the kidney and soothing the liver,and promoting blood circulation and dredging collaterals.The combination of oral and external use of Chinese medicine with bath foot in the treatment of DOR has a good clinical effect.
KEY WORDS:Diminished ovarian reserve;Tonifying kidney;Soothing liver and activating blood;Simultaneous internal and external treatment;Foot-bath
0引言
卵巢储备功能是指卵巢皮质区的卵泡生长发育形成可受精卵母细胞的能力，体现在卵巢储存卵泡的数量和质量上。卵泡的数量反映女性的生育能力，质量则决定了女性绝经期的年龄[1]。卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有抗苗勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、FSH水平升高。患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经状态[2]。因此，早发现卵巢储备功能下降，对诊治卵巢早衰有着重要意义[3]。在中医典籍文献中未发现记载与卵巢储备功能减退的相关资料，各代医家认为DOR与月事有关，将其归于“不孕症”“闭经”“血枯”等病范畴。本文从“肝肾”探讨治疗DOR思路：以补肾为主，疏肝活血通络为辅，调节冲任气血，中药口服结合浴足内外同治。
1诊治思路
1.1肾精溢则经水通
肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。明确的阐述了肾的盛衰决定了女性生、长、壮、老的自然规律，同时表明月经的产生及女性的生殖能力与肾、天癸、冲任密切相关。《傅青主女科》在月经病中强调“经水出诸肾”、“肾水足则月经多，肾水少则月经少”，由此可见傅氏深谙调经须补肾之理，强调补肾是调经之根本。从现代研究表明，补肾中药主要是通过对下丘脑-垂体-卵巢轴功能、相关细胞因子及其受体水平、性激素及其受体水平及相互影响等方面进行调控来促进卵泡发育，提高卵泡质量[4]。因此肾虚为DOR的根本病因，临床上治疗DOR，可以补肾为基本大法。
1.2疏肝活血则经自调
叶天士在《临证指南医案》中说“女子以肝为先天”。肝藏血，主疏泄，喜调达，恶抑郁，肝脏有储存血液、调节血量的作用。女子以血为本，肝所藏之血充足，下注冲脉，是女子月经按时来潮的物质保证[5]。此外，《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”说明肝主疏泄能调畅情志，气血调和。故肝与月经周期、经期及经量的关系极为密切[6]。《普剂方·妇人诸疾门》曰：“妇人室女以肝气为用，肝乃血之府库，肝即受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通。”机体气机的调控和血液的供养，要靠肝的疏泄和藏血的功能来体现，肝气郁结，疏泄失常，气滞血瘀，冲任气血运行受阻，则血海蓄溢异常，发生月经过少、月经后期。因此，只有肝的藏血、疏泄功能正常，冲任气机调畅，经期引血下行，去瘀生新则经自调。
1.3联合浴足治经通
中药浴足法是用温度适宜的中药药液对足部进行熏洗，起到治疗全身疾病的目的，临床上是一种中医外治的疗法。《针灸大成》提出：“气上走贲上，刺足下中央之脉。”现代全息理论认为，在人体的双足部客观存在着与人体各脏腑器官相对应的区域，即反射区[7]。所以浴足法刺激膝关节以下及双足部位，可以激发足三阴、足三阳经经气，调节脏腑平衡，使机体处于阴平阳秘，气血通达的生理状态[8]。
2病案
黄某，37岁，四川成都人，G0，有生育要求，初诊：2016年12月19日，主诉：月经推后伴量少3+年，病史：既往月经规律，近3年无明显诱因出现月经周期推后，40天-3+月一行，量较前明显减少，色黯红，少许血块，无痛经、经前乳胀、腰酸痛。Lmp：2016年11月9日，量色质同前。Pmp：2016年8月4日，余同上。现症见患者情绪急躁，口干口苦，困倦乏力，纳可，眠差多梦，二便调，舌红苔腻，脉细弦。2016年6月17日于成都中医药大学附属医院查血激素FSH：84.35mIU/L，LH：64.51mIU/L，E2：5.01pmol/L，P：0.03ng/mL。2016年12月19日本院超声检查：子宫前后径2.9cm，内膜厚0.1cm(单)，左卵巢2.4×1.2×0.9cm，右卵巢2.2×1.2×0.8cm，双侧卵巢未探及明显卵泡。治疗上予中药口服及浴足内外联合同治，口服主方用二仙汤合四逆散加减补肾疏肝活血，药物组成仙茅15克、淫羊藿15克、巴戟天15克、黄柏10克、知母15克、当归10克、白芍15克、柴胡10克、枳壳15克、郁金15克、肉苁蓉20克、山茱萸15克、黄精10克、栀子10克、鸡血藤15克、炙甘草5克。处方中淫羊藿、仙茅、巴戟天温肾阳、补肾精；黄柏、知母泻肾火；当归、白芍调血和营；柴胡、枳实、甘草具有透邪解郁，调和肝脾；鸡血藤活血通络。浴足方采用老师成都中医药大学附属医院陆华教授浴足经验方，方药为仙灵脾，仙茅等补肾之药等，以补肾阳益精血，诸药合用，有“釜底抽薪”之义，达到补肾疏肝，活血通络，调节冲任气血之功效，共同治疗DOR。
2017年1月4日二诊，自诉情绪急躁、口干口苦、困倦乏力、眠差多梦皆有明显改善，在原口服方的基础方上加莲子20克，百合20克，补脾养心安神，续用浴足经验方。2017年1月24日三诊，自诉月经于2017年2月19日来潮，四天净，量少，经前乳胀，无乳房胀痛、腰酸腹痛。予二仙汤合桃红四物汤，补肾活血为主，药物组成：仙茅15克、淫羊藿15克、巴戟天15克、黄柏10克、知母15克、当归10克、熟地10克、白芍15克、桃仁10克、红花10克、丹参10克，续用浴足2号方共奏以达补肾活血调经之效。
2017年3月1日四诊，根据病情变化在此基础方加减服用10天。2017年3月15日五诊，患者复查血激素示FSH：10.03mIU/L，LH：11.96mIU/L，E2：42.83pmol/L，P：0.50ng/mL，根据症状变化加减口服中药及浴足经验方治疗14天。
2017年4月25日六诊，患者自诉月经于2017年4月2日来潮，四天净，量少，经前轻微乳胀，余无不适，继续上方加减。
2017年5月23号患者七诊，超声检查：子宫前后径3.1cm，内膜厚0.3cm(单)，右卵巢可探及1.6×1.2cm，1.0×0.9cm卵泡样回声。血激素E2：91.1pmol/L。
随访3月，自诉月经于2017年6月4号来潮，6天干净，量较前明显增多，色暗红，少许血块，余无不适。每月月经基本按时来潮，经量可，余无不适。
按语：本案患者年愈五七，月经量少，逾期而不至，色黯，经前乳胀腰酸，症见情绪急躁，口干口苦，困倦乏力，眠差多梦，结合舌脉，证属肾虚肝郁血瘀，结合激素及超声诊断考虑为卵巢储备功能减退。肾精肾气不足，肾失水谷精微的滋养而致气血生化无源，则发为经水推后。患者高龄未孕，社会压力大，平时情绪急躁，肝气郁滞，肝失疏泄，致月经不能按时而至，肝郁气滞血瘀，冲任气血不畅，故见月经量少，色黯。本病案主要以二仙汤和四逆散加减为口服主方，治法以补肾为主，配合疏肝活血通络之法，联合老师浴足外用方，内外合治，中医治疗该病谨守病机，结合补肾疏肝调周期，随症加减，慢病缓图，坚持治疗后月经复潮，如期而至，可见中医治疗本病有其长。因患者有生育要求，若用活血通络药物时，需注意交代用药注意事项及避孕事宜。
3结语
卵巢储备功能减退可导致女性生育能力降低，可发展为卵巢早衰，严重影响女性生活质量。肾虚为卵巢储备功能减退的基本病因，笔者临床上总结老师经验，结合个人体会，基于补肾为调经大法，结合疏肝活血通络，充分发挥中医药特色，治疗上运用中药口服结合浴足，内外同治，肾水得以滋养，肝的疏泄功能正常，天癸充盛，冲任气机调畅，故月经周期及量得以恢复。
参考文献
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[7]许小凤,谈勇,陈宣伊.卵巢储备功能下降的中医证治路径和优势[C].第九次全国中医妇科学术大会论文集,2009.
[8]龚超奇,马武芝,付金梅.联合中药浴足治疗高血压病的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2013,22(26):2904-2905.
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