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摘要：目的系统评价苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭的临床疗效。方法计算机检索CNKI、CHKD、万方数据库、读秀中文学术搜索、PubMed自建库以来至2019年06月公开发表的与苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭相关的随机对照试验（RCT），经质量评价最终纳入文献后，采用Review Manger 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入24个研究，均为中文文献，Jadad评分24篇为1分。Meta分析结果显示，苓桂术甘汤组与西药常规治疗组比较，苓桂术甘汤可提高慢性心力衰竭患者的临床疗效（0R=4.54，95%CI[4.04，5.04]，P<0.00001），改善患者的左室射血分数（0R=7.07，95%CI[6.52，7.63]，P<0.00001），降低BNP((WMD=27.13，95%CI[37.73，16.52]，P<0.00001)及NT-proBNP水平(WMD=120.07，95%CI[151.31，88.83]，P<0.00001)，增加心衰患者的6分钟步行距离(WMD=73.21，95%CI[61.43，84.99]，P<0.00001)，改善心力衰竭患者的LVESD（WMD=6.36，95%CI[7.20，5.51]，P<0.00001）及LVEDD（WMD=6.13，95%CI[7.16，5.10]，P<0.00001）。结论苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭，可提高临床疗效，提升患者左室射血分数，增加6分钟步行距离，降低患者的BNP及NT-proBNP水平，缩小LVEDD及LVESD等，有效改善患者心功能。但由于纳入文章质量有限，样本量较小，需要更多高质量大规模的RCT进一步验证。
关键词：苓桂术甘汤；慢性心力衰竭；随机对照试验；Meta分析
本文引用格式：何长国，戴小华，王华，等.苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):16-19.
Meta Analysis of Linggui Zhugan Decoction in the Treatment of Chronic Heart Failure
HE Chang-guo1,DAI Xiao-hua2,WANG Hua1,KANG Zheng-lin1,WANG Yue1
(1 Lu'an Hospital of traditional Chinese medicine of Anhui,Lu'an Anhui;2 The First Affiliated Hospital of Anhui University of traditional Chinese Medicine,Hefei Anhui)
ABSTRACT:Objective To evaluate the clinical efficacy of Linggui Zhugan decoction in the treatment of chronic heart failure.Methods The CNKI,CHKD,Wanfang database was searched by computer,and the Chinese academic search was carried out.(RCT),a randomized controlled trial related to the treatment of chronic heart failure published by PubMed from the establishment of the database to June 2019,was finally included in the literature after quality evaluation,and Meta analysis was carried out with Re-view Manger 5.3 software.Results A total of 24 studies were included in 24 studies,all of which were Chinese literature.Me-ta-analysis showed that Linggui Zhugan decoction group could improve the clinical efficacy of patients with chronic heart failure(0R≤4.54,95%CI[4.04,5.04],P<0.00001),improve left ventricular ejection fraction(0R≤7.07,95%CI[6.52,7.63],P<0.00001).Decrease BNP((WMD=27.13,95%CI[37.73,≤16.52],P<0.00001)and NT-proBNP(WMD=120.07,95%CI[151.31,≤88.83], P<0.00001),increase the 6-minute walking distance of patients with heart failure(WMD=73.21,95%CI[61.43,84.99],P<0.00001),and improve LVESD(WMD=6.36,95%CI[7.20,≤5.51]in patients with heart failure.P<0.00001)and LVEDD(WMD=6.13,95%CI[7.16,≤5.10],P<0.00001).Conclusion Linggui Zhugan decoction can improve the clinical effect,in-crease the left ventricular ejection fraction,increase the walking distance of 6 minutes,decrease the level of BNP and NT-proBNP,reduce LVEDD and LVESD,and effectively improve the cardiac function of patients with chronic heart failure.However,due to the limited quality of the article and the small sample size,more high-quality large-scale RCT is needed to further verify.
KEY WORDS:Lingguizhugan decoction;Chronic heart failure;Randomized controlled trial;Meta analysis
0引言
心力衰竭（heartafilure，HF）F是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征[1]。其发病率逐年上升，生活质量低，预后差，死亡率高，严重损害了我国人民的身体健康，也加重了社会和患者家庭的经济负担。中医认为心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的疾病。《素问·逆调论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。说明心衰症状以活动受限、气喘、水肿等诸多症状，西医疗法固然有效，但仍不能有效解决心衰伴随症状，比如乏力、腹胀、纳差等，而且有些西药长期服用会有毒副作用。中医治疗心衰，可有效改善患者临床主要症状，并对腹胀、纳差、乏力等伴随症状，亦有不错的疗效。其中苓桂术甘汤属中医经典方剂，历来为古代医家锁推崇，治疗以胸闷、气喘、肢体水肿、腹胀、纳差等，均有不错的疗效[2-3]，而心衰症状与之相类似，所以就把近年来关于苓桂术甘汤为主方的方剂治疗慢性心力衰竭的文章做以统计，并用Review Manger 5.3软件进行Meta分析，以探讨其临床疗效。
1资料与方法
1.1文献纳入与排除标准
1.1.1研究类型纳入苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭的随机对照试验，对照组给予慢性心力衰竭常用西药药物治疗，苓桂术甘汤（试验组）在常规治疗的基础上加用苓桂术甘汤中药汤剂，一日一剂。
1.1.2研究对象各种心血管疾病引起的慢性心力衰竭的患者。
1.1.3干预措施对照组给予西药常规治疗包括利尿剂、硝酸酯类、强心苷类、ACEI或ARB等药物；苓桂术甘汤（试验组）在上述治疗的基础上加用苓桂术甘汤方剂中药代煎剂。
1.1.4结局指标慢性心力衰竭临床疗效、BNP、左室射血分数、6分钟步行试验、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）。
1.1.5排除标准①动物实验和机制研究、个案及经验报道、综述；②采用其他方法诊断标准及疗效评价指标；③单纯描述性研究，无对照的临床试验；④重复报道或数据不详文献；⑤存在其他无法比较的混杂因素，如多种中药制剂联合应用等的慢性心力衰竭为主要对象的临床研究文献。
1.2文献检索
计算机检索CNKI、CHKD、万方数据库、读秀中文学术搜索、PubMed自建库以来至2019年06月公开发表的与苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭相关的RCT，并辅以手工检索相关资料及论文参考文献。
1.3资料提取
通过阅读文献检出符合纳入标准文献，先后由2名研究者分别进行提取，如有分歧通过讨论解决，必要时要由第三方决定是否纳入。提出的内容包括：论文发表的一般情况，第一作者姓名，论文发表期刊年份，研究对象来源，试验设计，疗程，剂量，以及测量指标和计数资料等。
1.4质量评价
纳入研究使用Jadad的量表进行评价[4]，记分为0-5分，0分的试验将被排除，1分或2分的试验被视为低质量，3-5分的试验被视为高质量。
1.5统计学方法
采用Review Manger 5.3软件进行Meta分析。首先进行卡方检验评估统计学异质性。若P>0.1，I2<50％可以认为多个同类型的研究具有同质性，选用固定模型进行分析。若P<0.1，I2≥50％但临床上判断各组件具有一致性，则选择随机效应模型。如若P<0.1且无法判断来源，则不进行Meta分析。发表偏倚用倒漏斗图表示。
2结果
2.1文献检索结果与纳入特征评价
共检索出文献235篇，经阅读文题及摘要后排除重复文献及符合排除标准文献后，选择37篇进一步阅读全文，按照排除标准和结局指标排除13篇，最终纳入24篇RCT文献[5-29]，共计1983例患者。Jadad评分24篇均为1分。
2.2Meta分析结果
2.2.1苓桂术甘汤组与对照组治疗慢性心力衰竭临床疗效的比较
共纳入21个RCT，共1793例患者，各研究结果间无统计学异质性（P<0.00001，I2=84%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，苓桂术甘汤组合计有效率为92.23％（832/902），对照组为76.43％（681/891），苓桂术甘汤组改善慢性心力衰竭临床疗效优于对照组（0R=4.54，95%CI[4.04，5.04]，P<0.00001）（图1）。
2.2.2苓桂术甘汤组与对照组左室射血分数改善的比较
共纳入18个RCT，共1251例患者，各研究结果间无统计学异质性（P<0.00001，I2=92%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，苓桂术甘汤组的左室射血分数改善优于对照组（0R=7.07，95%CI[6.52，7.63]，P<0.00001）（图2）。
2.2.3苓桂术甘汤组与对照组BNP及NT-proBNP的比较
共纳入4个RCT，共362例患者，各研究之间具有异质性（P=0.0008，I2=82%），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，苓桂术甘汤组可降低患者BNP水平(WMD=-27.13，95%CI[-37.73，-16.52]，P<0.00001)（图3）。
共纳入4个RCT，共335例患者，各研究之间具有异质性（P<0.00001，I2=99%），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，苓桂术甘汤组可降低患者NT-proBNP水平(WMD=-120.07，95%CI[-151.31，-88.83]，P<0.00001)（图4）。
2.2.4苓桂术甘汤组与对照组6分钟步行试验的比较
共纳入5个RCT，共375例患者，各研究之间具有异质性（P=0.0005，I2=80%），采用随机效应模型进行分析。结果显示，苓桂术甘汤组可提升慢性心力衰竭患者的6分钟步行距离(WMD=-73.21，95%CI[61.43，84.99]，P<0.00001)（图5）。
2.2.5苓桂术甘汤与对照组LVESD的比较
共纳入2个RCT，共150例患者，各研究结果间无统计学异质性（P=0.0002，I2=93%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，苓桂术甘汤改善慢性心力衰竭患者的LVESD优于对照组（WMD=-6.36，95%CI[-7.20，-5.51]，P<0.00001）（图6）。
2.2.6苓桂术甘汤组与对照组改善患者LVEDD的比较
共纳入5个RCT，共420例患者，各研究结果间无统计学异质性（P<0.00001，I2=84%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，苓桂术甘汤组改善慢性心衰患者LVEDD疗效优于对照组（WMD=-6.13，95%CI[-7.16，-5.10]，P<0.00001）（图7）。
2.3发表偏倚评价
对临床疗效Meta分析结果进行偏倚漏斗图分析（图8），漏斗图分析结果显示左右不对称，提示存在选择性偏倚的可能性，即部分阴性结果尚未或没有发表。
3讨论
慢性心力衰竭属于祖国传统中医学中的“心水”、“心悸”、“喘证”、“水肿”等疾病范畴。慢性心力衰竭病因复杂，病机多样，主要概括为外感、劳累、情绪不畅、先天不足或它脏病变等因，而致心气虚亏，心阳不振，鼓动无力，影响心血运行，日久则痰生疲成，痰凝血疲又可郁遏心阳而成本病。本病中医治疗主要以益气温阳、活血利水为原则。而苓桂术甘汤来源于《伤寒论》，本方由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。其中茯苓健脾利湿化饮，为君药。桂枝温阳化饮，白术助茯苓培土制水，炙甘草辛甘化阳，调和诸药。现代研究表明苓桂术甘汤治疗心力衰竭疗效突出，其改善心力衰竭的机制可能与降低AngⅡ、抑制RAS的活性、调节交感神经系统等具有相关性[30]。本研究通过对苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭的24篇的RCT文献进行Meta分析，结果显示：苓桂术甘汤与西药常规治疗组比较，苓桂术甘汤可提高临床疗效，提升患者左室射血分数，增加6分钟步行距离，降低患者BNP及NT-proBNP水平，缩小LVEDD及LVESD等，可有效改善慢性心力衰竭患者的心功能。综上所述，苓桂术甘汤较西药常规治疗慢性心力衰竭可进提高临床疗效。Meta分析的结果的可信度取决于纳入试验的质量，根据Jadad评分得知，纳入文献大多数为小样本量研究，纳入文献质量较低，存在发表偏倚。所以，在今后研究中，需要进一步开展多中心、大样本、随机双盲、评价远期效果的临床对照研究，以进一步验证苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭的可靠性，并提供更多的临床科学依据。
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