SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：背景右美托咪定已被广泛用作临床神经阻滞麻醉中局部麻醉药的佐剂，以达到加快起效时间，延长周围神经阻滞镇痛时间的目的。但其应用剂量的疗效及安全性在不同文献中得到的结论表述存在争议。本文综合探讨临床常用剂量的右美托咪定加入罗哌卡因用于锁骨上臂丛神经阻滞的效果和副作用风险，从而为优化神经阻滞佐剂用药，以达到更理想神经阻滞麻醉与术后镇痛提供建议或者依据。方法我们检索并筛选纳入中国知网、万方医学网、PubMed、Embase和Cochrane Library中符合条件的临床随机对照试验的文献(更新至2019年5月)。每个纳入研究文献的方法学质量评价由2名独立研究人员使用Cochrane协作网质量评价工具评估偏倚风险。文献从SBPB的感觉和运动阻滞起效时间，持续时间，镇痛时间，心动过缓、低血压、霍纳综合征等副作用方面综合分析佐剂应用的疗效与安全性。结果本meta分析纳入8个随机对照试验。盐酸罗哌卡因中加入佐剂右美托咪定可显著缩短感觉阻滞起效时间（均数差（mean difference，MD），-3.60，95%置信区间（confidence interval，CI）为-5.26~-1.94；P<0.0001）和运动阻滞起效时间（MD，-3.91，95%置信区间-5.49~-2.32；P<0.00001）。增加了感觉阻滞持续时间（MD，251.16，95%置信区间为172.33-330.00；P<0.00001）和运动阻滞持续时间（MD，241.26，95%置信区间为129.92-352.61；P<0.0001）。延长镇痛时间（MD，292.65，95%置信区间为227.88-357.41；P<0.00001）。右美托咪定1μg/kg作为佐剂加入罗哌卡因应用的心动过缓副作用发生与不加佐剂比较增加了心动过缓的发生（风险差（risk difference，RD），0.06，95%置信区间为0.02-0.10；P=0.005），而右美托咪定50μg作为佐剂加入罗哌卡因应用的心动过缓副作用发生与不加佐剂比较无统计学意义（风险差（risk difference，RD），-0.03，95%置信区间为-0.08-0.03，P=0.36）。其他副作用如低血压（RD，0.00，95%置信区间为-0.02-0.03；P=0.77）和过度镇静（RD，0.01，95%置信区间为-0.02-0.04；P=0.47）发生加入佐剂与否组间比较无统计学差异。锁骨上入路臂丛神经阻滞副作用霍纳综合征发生也无统计学意义（RD，0.00，95%置信区间为-0.02-0.03，P=0.95）。结论与单独使用罗哌卡因相比，加入50μg右美托咪定佐剂用于SBPB具有起效时间短，镇痛持续时间长的效果；加入右美托咪定1μg/kg的剂量不能缩短神经阻滞起效时间且会增加心动过缓副作用的发生。以右美托咪定佐剂优势，推断可能罗哌卡因中加入更小剂量右美托咪定即可达到较好的麻醉效果及术后镇痛效果，但是具体结论还需要大量的临床试验进一步分析得出结论。
关键词：锁骨上臂丛神经阻滞；右美托咪定；罗哌卡因
本文引用格式：韩媛媛,张爱,李帅琪,等.临床常用剂量右美托咪定作为佐剂用于锁骨上臂丛神经阻滞的有效性和安全性的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):1-8+14.
Meta Analysis of the Efficacy and Safety of Dexmedetomidine as Adjuvant in Supraclavicular Brachial Plexus Block
HAN Yuan1,ZHANG Ai1,LI shuai-qi 1,WANG Zhi-xue 2*
(1.Department of Anesthesiology,South Hospital,Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde Hebei; 2.Department of Anesthesiology,South Hospital,Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde Hebei)
ABSTRACT：Background Dexmedetomidine has been widely used as an adjuvant to local anesthetics in clinical nerve block,for the purpose of accelerating the onset time and prolonging analgesia time of peripheral nerve block.However,the efficacy and safety of its dosages are controversial in different literatures.This paper comprehensively discussed the effect and side effects of dexmedetomidine combined with ropivacaine in commonly used clinical dose for supraclavicular brachial plexus block,so as to provide suggestions or basis for optimizing the use of adjuvant for nerve block and achieving more ideal nerve block anesthesia and postoperative analgesia.Methods We searched eligible randomized controlled clinical trials from the CNKI、Wanfang medical network、PubMed、Embase and Cochrane libraries(updated to May 2019).The methodological quality for each included study was evaluated using the Cochrane Tool for Risk of Bias by 2 independent researchers.The literature comprehensively analyzed the efficacy and safety of adjuvant application in terms of the onset time,duration,analgesia time,bradycardia,hypotension,horner syndrome and other side effects of supraclavicular brachial plexus block.Results Eight randomized controlled clinical trials were included in the meta-analysis.Compared to no adjuvant,adding dexmedetomidine to ropivacaine can significantly shorten the onset time of sensory block(mean difference[MD],-3.60,95%confidence interval[CI],-5.26 to-1.94;P<0.0001)and the motor block(MD,-3.91,95%CI,-5.49 to-2.32;P<0.00001);The addition of dexmedetomidine to ropivacaine increased the duration of sensory block compared with no adjuvant(MD,251.16,95%CI,172.33to 330.00;P<0.00001)and the duration of motor block(MD,241.26,95%CI,129.92to 352.61;P<0.0001).The addition of dexmedetomidine prolonged the duration of analgesia compared with no adjuvant(MD,292.65,95%CI,227.88to 357.41;P<0.00001).Dexmedetomidine(1μg/kg)as adjuvant added to ropivacaine increased the incidence of bradycardia(risk difference[RD],0.06,95%CI,
1 简介
理想的局部神经阻滞具有起效快、麻醉效果好、镇痛持续时间长、无相关副作用等特点。作为臂丛神经阻滞其中一种入路，锁骨上臂丛阻滞是上肢手术首选的麻醉技术，能够达到较好的肌松效果，具有起效快、强度高、成功率高，且术中血流动力学稳定，术后疼痛缓解平稳过渡等优点[1]。锁骨上臂丛神经通常位于锁骨下动脉的后部、外侧和头侧，相对紧密的神经干/分支分布在锁骨下和第一肋骨上且分布在一个相对小的表面积内，由于整个上肢的感觉神经、运动神经和交感神经只在三个干神经结构中传导，对于上肢手术，此入路的麻醉效果通常较完善，锁骨上臂丛神经阻滞也因此被称为“上肢的腰麻”[2]。
锁骨上臂丛神经阻滞（Supraclavicular brachial plexus block，SBPB）作为全身麻醉下进行上肢手术的一种替代的麻醉方法，临床通常可为上臂、肘部和前臂手术提供良好的麻醉效果[3]。同时术后较长时间镇痛，减少了患者术后镇痛药消耗，降低了应用大量强效镇痛药尤其是阿片类的不良反应，大大地提高了患者围术期的安全性和患者的麻醉相关满意度。对于局麻药的选择，短效局麻药一般可以满足短小手术的要求，临床工作中多选择中长效局麻药满足大多数手术要求，并且维持良好的术后镇痛效果。长效局部麻醉药如罗哌卡因、布比卡因常用于临床麻醉，但是布比卡因由于药物的心脏毒性大已经逐渐被临床淘汰。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉剂，与布比卡因和左旋布比卡因相比，低脂溶性的罗哌卡因具有更强的感觉、运动阻滞和促进运动功能更快恢复的特点，同时心脏毒性小，因此，罗哌卡因成为了现阶段最安全最具优势的长效局麻药之一。
后续有文章报道指出，长效局部麻醉药如罗哌卡因、布比卡因在术后一定时间内镇痛效果较好，但镇痛持续时间仍然不足以避免术后使用大剂量阿片类药物[4]，因此延长周围神经阻滞时间且不增加副作用是解决提高区域麻醉技术优势的关键问题。临床工作中，除了使用长效局麻药外，以导管为基础的连续神经阻滞麻醉技术在围手术期进行持续的疼痛管理，但它们也可能带来导管移位和感染相关的风险，而且导管的置入更费时、更昂贵。为了达到更好的临床效果且不增加患者负担，随着技术及药物的发展，临床上局麻药佐剂应用逐渐增加，其疗效已在动物实验及临床实验中得到验证，并在日常临床应用中广泛使用[5]。越来越多的临床随机对照试验表明佐剂，如阿片类药物[6]、可乐定[6]、右美托咪定[7]、新斯的明[6]、地塞米松[6]等多种药物与局麻药联合用于臂丛神经阻滞，以达到快速、高效、延长神经阻滞时间的目的。
近年来盐酸右美托咪定广泛被用作周围神经阻滞中各种局部麻醉药的佐剂，以达到加快神经阻滞起效时间，延长周围神经阻滞镇痛时间的目的[8-10]。但其应用剂量的疗效及安全性在不同文献中得到的结论表述始终存在争议，同时，一些副作用已被报道，包括心动过缓，低血压、呼吸抑制和过度镇静等。因此，本meta分析旨在综合探讨临床两种常用剂量的右美托咪定联合罗哌卡因在SBPB中的效果及相关副作用风险，从而为优化SBPB神经阻滞用药以达到更理想神经阻滞麻醉效果，在一定程度上提供临床证据基础。
2材料和方法
2.1检索策略。在PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、万方医学网等电子数据库中搜索，时间从数据库建立到2019年5月。搜索过程由两名研究人员独立完成，不受语言限制。搜索关键词为:锁骨上臂丛神经阻滞，右美托咪定，佐剂，罗哌卡因。我们搜索了发表的随机对照试验摘要和完整的文章，比较SBPB加与不加右美托咪定的效果。我们排除了比较右美托咪定与其他佐剂的随机对照试验，同时排除了臂丛神经阻滞多入路联合阻滞及神经阻滞后全麻的文章。
2.2研究选择。符合纳入研究的条件为:仅临床随机对照试验（Randomized controlled clinical trial，RCT），年龄大于18岁，属于ASA分级I-III级，仅接受SBPB麻醉而不接受全身麻醉，仅接受罗哌卡因或联合右美托咪定行SBPB麻醉，且纳入文献中50μg与1μg/kg亚组不存在体重分组上的重叠。通过检索标题和摘要，我们排除了不相关的试验、审查、重复报告、案例报告、会议摘要和信函等，然后进一步阅读全文以纳入符合我们研究标准的文献。
2.3数据提取。我们从文献中提取的信息如下:第一作者的姓氏、国籍、发表日期、实验组和对照组的参与者数量、干预措施的细节、结果和不良事件。两名独立的评审人员进行了提取相关数据的过程。
2.4质量评估。使用Cochrane协作网工具对纳入的文章的偏倚风险进行评估。每项研究的偏倚评估风险表现为3种类型:低偏倚风险（-）、偏倚风险不清楚（?）和高偏倚风险（+）。所有流程均由两名独立审核员进行。当判断有不一致时，必须由第三名审查员作出最后偏倚风险评估。
2.5统计分析。对于连续变量，效应量指标选择均值差（MD），统计分析所有结果的95%置信区间数值。副作用研究数据指标属于二分类变量，采用风险差（RD）进行统计分析。在meta分析过程中，用森林图、I2统计量对各研究数据间的统计异质性进行了检验。I2统计量具有低、中、高的异质性，分别对应于<25%、25%-50%和>50%。当I2<50%时采用固定效应模型，I2>50%时采用随机效应模型。若存在明显异质性，明确异质性来源或进行敏感性分析。所有数据计算由Review Manager 5.3执行。
3结果
3.1文献检索。最初，在所有数据库中总共搜索了106篇文章，其中31篇是重复文献。然后，在筛选标题、摘要、全文后排除23篇文章，原因如下:综述或系统综述，无必要结果，全身麻醉后局部麻醉等。最后，8篇文献仍然符合当前meta分析研究的纳入标准。研究选择流程图如（图1）所示。
3.2研究特征。（表1）列出了8个纳入研究的主要特征。
3.3质量评估。（图2）显示了纳入试验的总体偏倚风险较低。
3.4感觉阻滞起效时间。共有8项研究477名患者提供了感觉阻滞起效时间[4，11-14]，右美托咪定加入罗哌卡因行SBPB可明显缩短感觉阻滞的起效时间（MD，-3.60，95%置信区间为-5.26~-1.94，I2=95%；P<0.0001）。研究数据的统计检验异质性较高，采用随机效应模型，亚组分析按右美托咪定剂量进行。与单独使用罗哌卡因相比，应用右美托咪定50μg加入罗哌卡因可缩短锁骨上感觉神经阻滞的起效时间（MD，-4.95，95%置信区间为-7.86~-2.04，I2=97%；P=0.0008）[15-17]；但是应用右美托咪定1μg/kg对缩短感觉神经阻滞的起效时间与不加佐剂相比无统计学意义（MD，-2.64，95%置信区间为-5.33-0.04，I2=93%；P=0.05）[4，11-14]。
3.4感觉阻滞持续时间。共有8项研究477名患者的研究提供了感觉阻滞持续时间[4，11-17]，右美托咪定加入罗哌卡因行SBPB增加了感觉阻滞的持续时间（MD，251.16，95%置信区间为172.33-330.00，I2=98%；P<0.00001）。研究数据的统计检验异质性较高，采用随机效应模型，亚组分析按右美托咪定用量进行。与单独使用罗哌卡因相比，加入佐剂右美托咪定50μg增加了感觉阻滞的持续时间（MD，342.43，95%置信区间为296.55-388.30，I2=87%；P<0.00001）[15-17]；应用右美托咪定1μg/kg也增加了感觉阻滞的持续时间（MD，189.70，95%置信区间为127.52-251.88，I2=82%；P<0.00001）[4，11-14]，图4。
3.6运动阻滞起效时间。共有8项研究477名患者提供了运动阻滞起效时间[4，11-17]。与单独应用罗哌卡因相比，右美托咪定加入罗哌卡因明显缩短运动神经阻滞起效时间（MD，-3.91，95%置信区间为-5.49~-2.32，I2=91%；P<0.00001）。研究数据的统计检验异质性较高，采用随机效应模型，亚组分析按右美托咪定用量进行。与单独使用罗哌卡因相比，加入佐剂50μg右美托咪定SBPB运动神经阻滞起效时间明显缩短[15-17]（MD，-3.47，95%置信区间为-5.57~-1.18，I2=94%；P=0.003）；加入佐剂1μg/kg右美托咪定SBPB运动神经阻滞起效时间同样明显缩短（MD，-3.85，95%置信区间为-6.55~-1.15，I2=88%；P=0.005）[4，11-14]，图5。
3.7运动阻滞持续时间。共有8项研究477名患者提供了运动阻滞持续时间[4，11-17]。右美托咪定加入罗哌卡因增加了SBPB运动神经阻滞持续时间（MD，241.26，95%置信区间为129.92-352.6，I2=99%；P<0.0001）。研究数据的统计检验异质性较高，采用随机效应模型，亚组分析按右美托咪定用量进行。与单独使用罗哌卡因相比，加入佐剂50μg右美托咪定[15-17]（MD，350.43，95%置信区间为238.64-462.23，I2=98%；P<0.00001）SBPB运动神经阻滞持续时间明显延长；加入1μg/kg右美托咪定同样延长了SBPB运动神经阻滞持续时间（MD，165.09，95%置信区间为102.86-227.32，I2=82%；P<0.00001）[4，11-14]，图6。
3.8镇痛持续时间。共有7项研究417名患者提供了镇痛持续时间[4，11-12，14-17]。右美托咪定加入罗哌卡因增加了镇痛持续时间（MD，292.65，95%置信区间为227.88-357.41，I2=95%；P<0.00001）。研究数据的统计检验异质性较高，采用随机效应模型。亚组分析按右美托咪定剂量用量进行，与单独使用罗哌卡因相比，加入50μg右美托咪定[15-17]（MD，342.53，95%置信区间为277.53-407.52，I2=93%；P<0.00001）SBPB镇痛持续时间明显延长；同样应用右美托咪定1μg/kg[4，11-12，14]（MD，252.71，95%置信区间为148.75-356.68，I2=91%；P<0.00001）SBPB镇痛持续时间也明显延长，图7。
3.9术后主要不良事件。术后主要不良事件为心动过缓，低血压，过度镇静，霍纳综合征和恶心呕吐等。
总体右美托咪定[4，11-17]作为佐剂加入罗哌卡因应用的心动过缓副作用发生与不加佐剂比较无显著差异（RD，0.03，95%置信区间为-0.00-0.07，I2=48%；P=0.06）。但是亚组分析应用相对大剂量的右美托咪定1μg/kg[4，11-14]增加了心动过缓的发生（RD，0.01，95%置信区间为0.02-0.10，I2=70%；P=0.005）；应用50μg右美托咪定[15-17]组心动过缓副作用发生率与不加佐剂比较无统计学差异（RD，-0.03，95%置信区间为-0.08-0.03，I2=0%；P=0.36），图8。
右美托咪定作为佐剂加入罗哌卡因应用的低血压副作用发生率与不加佐剂比较无显著差异（RD，0.00，95%置信区间为-0.02-0.03，I2=0%；P=0.77）。应用右美托咪定1μg/kg和右美托咪定50μg加入罗哌卡因行SBPB均不会引起明显的血压降低，图9。
右美托咪定作为佐剂加入罗哌卡因应用的过度镇静副作用发生率与不加佐剂比较无显著差异（RD，0.01，95%置信区间为-0.02-0.04，I2=26%；P=0.47）。应用右美托咪定1μg/kg和右美托咪定50μg加入罗哌卡因行SBPB均不会使患者过度镇静。图10。
右美托咪定作为佐剂加入罗哌卡因应用的霍纳综合征副作用发生率与不加佐剂比较无显著差异（RD，0.00，95%置信区间为-0.02-0.03，I2=0%；P=0.95）。应用锁骨上入路进行臂丛神经阻滞不会增加霍纳综合征的发生。图11。
其他相关不良反应，如恶心、呕吐，呼吸抑制，神经损伤等在所纳入文中几乎没有发生或者在所纳入文中没有统计，但仍需大量的RCT试验进一步临床试验分析。
4讨论
臂丛神经阻滞是大多数麻醉医师区域麻醉实践的基石，它局限于身体的特定部位，几乎不影响身体其他部位的新陈代谢和患者的基本生命体征，在满足患者手术需要的同时可以加速患者术后康复进程促进患者早期出院。本文研究的锁骨上入路的臂丛神经阻滞的可为上臂、肘部和前臂手术提供良好的麻醉效果和术后镇痛效果，从而为广大患者带来了福利。随着神经阻滞技术的发展，局麻药联合佐剂行周围神经阻滞的兴起，延长神经阻滞镇痛时间且不增加副作用，降低患者术后镇痛需求且更安全有效，无疑是患者更大的福利。
罗哌卡因单独使用可镇痛4-6小时，近几年的报道在罗哌卡因中加入佐剂可以缩短局麻药起效时间，增加神经阻滞持续时间和术后镇痛持续时间，不增加副作用，有利于麻醉及术后镇痛的实施，同时使得麻醉与术后镇痛平稳过渡，患者麻醉效果满意[9-10]。盐酸右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、抗焦虑和镇痛效果，镇痛作用呈剂量依赖性，但有封顶效应。盐酸罗哌卡因加右美托咪定的组合在不断探索中大量应用于临床。动物和人类研究表明，在各种区域麻醉中，如蛛网膜下腔、硬膜外和骶管麻醉中，在局部麻醉中添加右美托咪定是安全有效的[18-19]。右美托咪定的使用剂量范围从30到100微克不等[20-21]。
但是，当右美托咪定作为一种辅助药物用于SBPB时，在保证应用效果的前提下，围手术期不良事件同样是倍受关注的，因为它们是判断佐剂应用安全与否的最重要证据。大量文献报道，右美托咪定可以用于神经阻滞，并能起到一定的作用[8-10]，然而对于一个安全有效的剂量问题临床应用尚无金标椎，即右美托咪定加入佐剂进行SBPB最佳剂量尚未确定。
我们查询大量文献中右美浓度大多数从0.5μg-2μg/kg的用量不等，且都起到一定的效果，对于大剂量2μg/kg右美托咪定作为佐剂应用的安全性还有待大量RCT试验的研究[22]。Jung HS[23]等人研究结果表明，与1μg/kg和1.5μg/kg比较，2μg/kg为臂丛神经阻滞最优给药剂量。Zhang Y[8]等人分析统计了50μg和100μg剂量的右美托咪定与罗哌卡因联合行SBPB的效果，结论指出大剂量使用时可能出现心动过缓、高血压、低血压等不良反应。Sinha C[22]等人的meta分析提出，右美托咪定>50μg的剂量会增加患心动过缓的风险，术中血流动力学变化虽明显，但大多不需要特殊干预。而在本研究中，不同右美托咪定剂量组的低血压，过度镇静比较无显著差异，但应用右美托咪定1μg/kg剂量会增加心动过缓副作用的发生，而应用右美托咪定50μg与不加佐剂组相比不会增加副作用的发生，因此对于右美托咪定1μg/kg的应用存在安全隐患，本研究结果暂不推荐其临床应用。
在本研究中，罗哌卡因加入佐剂右美托咪定（50μg）与不加佐剂相比可显著缩短感觉神经阻滞及运动神经阻滞的起效时间；加入右美托咪定（1μg/kg）与不加相比，感觉神经阻滞起效时间无统计学差异。右美托咪定（50μg和1μg/kg）可显著增加感觉神经阻滞和运动神经阻滞的持续时间及镇痛时间。副作用方面，加入佐剂右美托咪定（1μg/kg）增加了心动过缓的发生率，其他副作用如低血压，过度镇静发生，加入佐剂与否组内比较无统计学差异。本文结果中显示右美托咪定（1μg/kg）虽然在一定程度上加强了麻醉效果，但是综合其安全性和有效性考虑，似乎并不值得临床推荐。
对于此类研究，我们承认这种meta分析在整个结果中体现了一定的异质性。首先，小样本被认为是异质性的主要来源；其次，患者本身的特点可能是一个重要的原因；最后，不同的量表和判断标准可能会产生异质性。但是，在罗哌卡因中添加右美托咪定（50μg）可以显著增强SBPB的效果同时不增加患者围术期风险，这一研究结果仍然提供了高水平的证据和优势。
综上所述，本meta分析中得出，应用50μg剂量右美托咪定作为佐剂加入罗哌卡因在锁骨上臂丛神经阻滞中，缩短神经阻滞起效时间、增加镇痛持续时间效果较好，无副作用方面更有优势，不增加心动过缓、低血压、过度镇静等副反应的发生率。从本文结论推断更小剂量的右美托咪定作为佐剂加入罗哌卡因行SBPB即可达到更好的麻醉与术后镇痛效果，且安全性更高。
本文具有一定的局限性，为了确定更有效、更安全的右美托咪定剂量作为外周神经阻滞的佐剂，临床还需要进行大量的RCT试验，需要对大量高质量的RCT试验进一步的研究分析得出更可靠的结论。
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