SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：随着交通工业的发展及人口老龄化的加剧，桡骨远端骨折发病率有所升高，虽然诊疗手段的发展提高，但部分患者仍并发手腕部功能障碍、畸形及疼痛不适等，影响患者的预后。故本文对骨折分型及治疗进展进行综述。
关键词：桡骨远端骨折；临床诊治；研究进展
本文引用格式：刘淘,付庆斌,王鲁川,等.桡骨远端骨折的诊治进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):83-84.
0引言
桡骨远端骨折（distal radius fracture）常发生于儿童及伴有骨折疏松的老年人中，约占周身骨折发生率的1/6-1/5，其中累及关节面的骨折约占所有桡骨远端骨折的25%[1]。桡骨远端是指距桡骨远端关节面2.5-3cm内，此处为松质骨与密质骨移行处，骨质薄弱，易发生骨折。发生机制常为跌倒后手部撑地，手掌或背部着地后引起相关类型的骨折。在儿童及老年人中常为低能量损伤暴力所致，儿童发病率性别中无明显差异，老年人中女性发病率较高，原因为绝经期后女性骨质量丢失较男性更为明显所致[2-3]。
桡骨远端关节面处皮质骨较薄弱，呈三角形的凹状面，与舟骨、月骨构成腕关节，与尺骨小头构成远侧尺桡关节（distal radioulnar joint），从而形成关节面处的舟骨凹、月骨凹及乙状切迹。近端可见背侧隆突，称桡骨背侧结节（lister结节），移行为三条纵沟伴伸肌腱通过，表面覆盖伸肌支持带；掌侧面光滑平坦，与屈肌支持带构成腕管。正常桡骨远端平均高度为12mm，桡骨尺偏角约22°、掌侧倾角约12°。
1临床分型
临床中桡骨远端骨折分型较多，常见为Frykman分型，Melone分型，Fernandez分型和AO分型及桡骨远端三柱理论等。
1.1Frykman于1967年依据骨折处是否涉及腕关节、远侧尺桡关节及尺骨茎突等提出Frykman分型[4]：I型单纯关节外骨折；II型关节外骨折伴尺骨茎突骨折；III型累及腕关节的关节内骨折；IV型累及腕关节的关节内骨折伴有尺骨茎突骨折；V型累及远侧尺桡关节的关节内骨折；VI型累及远侧尺桡关节的关节内骨折，并伴有尺骨茎突骨折；VII型累及腕关节、远侧尺桡关节的关节内骨折；VIII型累及腕关节、远侧尺桡关节的关节内骨折，并伴有尺骨茎突骨折。
1.2Melone于1984年依据桡骨远侧关节面的组成提出Melone分型[5]I型无移位稳定性骨折；II型涉及月骨窝的不稳定骨折（A型骨折块掌侧移位、B型骨折块背侧移位）；III型伴有桡骨干骨折，骨折块向腕管突出；IV型关节面的横向劈裂型骨折，骨折块旋转移位；V型严重的粉碎压缩性骨折。
1.3Femandez于1993年根据骨折损伤机制提出Femandez分类法[6]I型为关节外的弯曲型骨折，如Colles骨折或Smith骨折；II型为剪切力所致的关节内骨折，如Barton骨折；III型为压缩性关节内骨折并累及干骺端；IV型为关节内骨折脱位伴有撕脱骨折；V型为多种暴力所引起的复合性损伤。此分型中虽对于伤情的判断有帮助，但对于治疗方案的选择及预后指导不足。
1.4AO分型[7]将骨折处是否涉及关节面及严重程度分为三型，A型关节外骨折，B型部分关节内骨折，C型复杂关节内骨折。A1单纯尺骨远端骨折、A2简单型桡骨远端骨折、A3复杂型桡骨远端骨折，伴粉碎、嵌插等；B1累及桡骨远端矢状面骨折、B2累及桡骨远端背侧缘骨折、B3累及桡骨远端掌侧缘骨折；C1简单型关节内骨折、C2累及干骺端的简单型关节内骨折、C3关节内复杂型骨折。该分型囊括损伤程度地判断及治疗方案的选择与预后，是目前最常用的分型方法之一，对于临床具有指导意义。
1.5Rikli和Regazzoni根据腕关节的解剖及生物力学特性于1996年提出桡骨远端三柱理论[8]，分为桡侧柱：桡骨茎突、桡骨桡侧部分、舟状关节面组成，与舟骨相关节；中间柱：桡骨尺侧部分、乙状切迹、月骨关节面组成，与月骨相关节；尺侧柱：尺骨远端、三角纤维软骨复合体、尺骨的远端尺桡关节面组成，与三角骨相关节。桡侧柱对腕关节起稳定作用，中间柱支持腕关节的屈伸运动，而尺侧柱则控制腕关节的旋转运动。虽然AO分型及桡骨远端三柱理论在临床中已得到广泛应用，但仍需根据患者情况综合选择治疗方案。
2治疗方式
2.1保守治疗
对于闭合性桡骨远端骨折，骨折断端无明显移位或经闭合复位固定后能维持稳定者，对患肢外观及功能要求不高，高龄患者合并心肺基础疾病不能耐受手术治疗，可采用非手术治疗方式。闭合复位的指征为[9]：骨折短缩程度不超过5mm，桡骨倾斜角改变小于5°，关节面压缩程度小于2mm，且成角畸形小于5°。闭合复位后可采用传统木质夹板、石膏及支具外固定，随着外固定材料的发展，热塑性支具得到广泛应用，可根据患者复位后肢体固定位置调节支具形态，具有贴合度高，轻质及透气性好的优点[10]。但无论何种外固定材料，随着患肢肿胀吸收消退，通常于7-10天外固定材料会产生松动，骨折断端无法保持稳定维持并对骨隆突处产生磨损，此时应及时调整外固定物，并注意观察局部软组织情况。3-4周后复查影像学检查，根据骨折愈合程度调整为前臂中立位继续固定2-3周。
相较于手术治疗，保守治疗虽对于骨折断端的复位无法完全解剖复位，但大多可获得满意的效果。既往研究发现：术后6-9个月随访患者，手术治疗组腕关节功能较好，但术后1年后保守治疗与手术治疗患者腕关节功能无明显差异，而手术治疗组相关并发症发生率则更高[11]。高龄合并骨折疏松患者中，合并腕关节失稳及粉碎者，保守治疗虽无法达到满意的患肢形态，但通过随访可达到满意的功能效果[12]。临床医师在治疗方案选择中更应注重功能的康复，而非单纯的肢体形态的满意。
2.2经皮穿针内固定
对于经复位后无法维持稳定的关节外骨折，断端无粉碎或经简单固定可维持稳定复位者，及简单关节内骨折可选择经皮穿针复位内固定，亦可联合外固定维持骨折复位稳定。其优点主要为对于软组织激惹损伤小，手术时间短，内固定物取出便易；但常伴钉道感染，内固定物松动滑出，无法对骨折断端产生良好把持力度引起复位丢失、畸形愈合等[14]。
与开放性手术方式相比，术后3月经皮穿针固定方式具有早期较好的功能效果，但术后1.5年后并无明显优势[13]。而一项随机对照试验中，锁定钢板对于桡骨远端的解剖复位使得应用锁定钢板组较经皮穿针组具有更快的功能恢复[14]。
2.3切开复位内固定
随着生物力学及材料工程学的发展，内固定物发展迅速，推出更加符合桡骨远端解剖学及力学特点，通过微创技术及微型钢板对于桡骨远端关节面的解剖复位并维持稳定，促进腕关节早期功能锻炼。锁定螺钉及多角度螺钉、弹性固定技术的应用对于粉碎骨折更具优势，利于骨折处的解剖复位，对于不稳定性骨折能更好的维持复位的稳定，促进腕关节功能的早期恢复[15]。
通常分为掌侧钢板及背侧钢板，掌侧钢板在临床应用较广泛。掌侧钢板对于骨折向掌侧或背侧成角的骨折均使用，且相较于背侧钢板可以更好的维持骨折块稳定，减少复位丢失。但掌侧钢板刚度相对较差，对于老年骨质疏松性骨折及粉碎性骨折把持力度较差。掌侧钢板安放时应距分水岭线2mm以上，减少肌腱断裂等并发症[16]。背侧钢板主要适用于向背侧成角的骨折，但背侧软组织较掌侧少，缺乏对于肌腱的保护，更易引起肌腱断裂。近年来虽对钢板进行改进，但仍无法避免肌腱断裂等软组织并发症，可术后短期应用外固定以限制腕关节活动，骨折愈合后尽早取出[17]。
内固定钢板的应用可为骨折处提供更为坚实的把持固定，进一步减少骨折复位的丢失，提供更为良好的功能愈合，但仍需注意肌腱炎、肌腱断裂、腕关节炎和腕管综合征等并发症的发生。
2.4外固定架
外固定架技术对于桡骨远端粉碎性骨折无法应用内固定、复杂性骨折维持稳定、开放性骨折或软组织条件较差时具有较好的应用效果。其具有软组织创伤小、操作简便、并发症少等优点。主要利用软组织牵张后形成张力带作用对骨折处进行复位并维持稳定，可单独应用，亦可结合其他固定方式应用[18]。依据是否跨腕关节固定分桥接固定和非桥接固定两种。桥接固定选择掌骨进行跨腕关节固定，主要应用于桡骨远端粉碎不稳定的关节内骨折。非桥接固定适用于关节外骨折或部分稳定的关节内骨折，但更易产生关节囊及韧带的损伤，术前需考虑远端骨折块大小以便安置骨圆针。并发症主要包括感染、神经肌腱损伤、骨折复位的丢失乃至畸形愈合等[19]。
通过比较外固定架与内固定钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折，内固定钢板术后影响学表现较好，而二者在骨折愈合后腕关节功能评分上无明显差异[20]。
2.5腕关节镜
随着微创理念的普及和关节镜技术的发展，合并远侧尺桡关节损伤，尤其合并三角纤维软骨复合体损伤的桡骨远端骨折，腕关节镜下辅助治疗受到专家学者的认可。关节镜下可直观的检查桡骨远端关节面损伤情况，对于三角纤维软骨复合体撕裂或断裂的修复，都可获得满意的效果。关节镜可减少对软组织的损伤，保护骨折周围软组织血供，促进骨折愈合。缺点是腕关节解剖空间限制，易引起血管神经的损伤；另需辅助内固定时，内固定过小则引起复位丢失等情况[21]。
2.6腕关节置换术
腕关节假体最初由硅胶制成的铰链式假体，术后关节活动度降低，远期出现假体周围疼痛、假体松动及脱位等相关并发症。假体发展逐渐过渡为非限制假体至半限制假体，但上述并发症发生率仍较高，远期效果较差。目前应用较广为Universal和ReMotion假体，ReMotion假体系统在最小限度上切除桡骨远端，保留远侧尺桡关节，可以提供更好的软组织平衡度，更加符合腕关节生物力学特性，术后腕关节功能较满意，但仍存在假体脱位等远期效果不确定的问题[22]。腕关节置换术及假体选择还有待于临床应用中进一步观察。
3讨论
综上所述，桡骨远端骨折临床分型种类多样，但仍无一种治疗手段可以涵盖所有类型的骨折。临床治疗选择中应结合多因素综合分析，为患者提供最佳的治疗方案，恢复患者满意的功能愈合。
参考文献
[1]郑上团,吴斗,郝海虎,等.桡骨远端骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志,2016,36(5):314-320.
[2]Levin L S,Rozell J C,Pulos N.Distal Radius Fractures in the Elderly[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2017,25(3):179-187.
[3]李金平,汪辉.桡骨远端骨折手术与非手术治疗的疗效比较[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(26):18-19.
[4]Gösta Frykman.Fracture of the Distal Radius Including Sequelae-Shoulder-Handfinger Syndrome,Disturbance in the Distal Radio-Ulnar Joint and Impairment of Nerve Function:A Clinical and Experimental Study[J].Acta Orthop Scand,1967,108(Supp 108):3.
[5]Melone C P.Articular fractures of the distal radius[J].Orthopedic Clinics of North America,1984,15(2):217-36.
[6]Fernández DL.Fractures of the distal radius:operative treatment[J].Instr Course Lect,1993,42(42):73-88.
[7]Müller M M E,Koch M P,Nazarian M S.The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones[M].1991.
[8]Rikli D A,Regazzoni P.FRACTURES OF THE DISTAL END OF THE RADIUS TREATED BY INTERNAL FIXATION AND EARLY FUNCTION[J].Journal of Bone&Joint Surgery British Volume,1996,78(4):588-92.
[9]Lichtman D M,Bindra R R,Boyer M I,et al.American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on:the treatment of distal radius fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,93(8):775.
[10]和艳红,阎亮,孙永强,等.塑性弹力夹板治疗桡骨远端骨折91例临床观察[J].中国矫形外科杂志,2015,306(16):1520-1522.
[11]Ju J H,Jin G Z,Li G X,et al.Comparison of treatment outcomes between nonsurgical and surgical treatment of distal radius fracture in elderly:a systematic review and meta-analysis[J].Langenbeck\”s Archives of Surgery,2015,400(7):767-779.
[12]Egol K A,Walsh M,Romo-Cardoso S,et al.Distal Radial Fractures in the Elderly:Operative Compared with Nonoperative Treatment[J].Journal of Bone&Joint Surgery,American Volume,2010.
[13]Kim J Y,Tae S K.Percutaneous Distal Radius-Ulna Pinning of Distal Radius Fractures to Prevent Settling[J].The Journal of Hand Surgery,2014,39(10):1921-1925.
[14]Costa M L,Achten J,Parsons N R,et al.Percutaneous fixation with Kirschner wires versus volar locking plate fixation in adults with dorsally displaced fracture of distal radius:Randomised controlled trial[J].BMJ Clinical Research,2014,349(aug05 2):g4807.
[15]Gerald G,Karl G,Christian G,et al.Volar Plate Fixation of AO Type C2 and C3 Distal Radius Fractures,A Single-Center Study of 55 Patients[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2008,22(7):467-472.
[16]王家骐,张鹏,黄祖成,等.掌侧切口和解剖型锁定钛板治疗AO/ASIFC型桡骨远端骨折疗效分析[J].中华手外科杂志,2013,29(5):260-262.
[17]Geissler W,Clark S.Fragment-Specific Fixation for Fractures of the Distal Radius[J].Journal of Wrist Surgery,2016,05(01):022-030.
[18]刘长发,汪少春,姚亮,等.克氏针辅助外固定架与掌侧入路钢板内固定治疗AOC型桡骨远端骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(7):770-771.
[19]杨召,马信龙,马剑雄,等.动态外固定架与静态外固定架治疗不稳定桡骨远端骨折远期疗效的Meta分析[J].中国矫形外科杂志,2014(10).
[20]Safdari M,Koohestani M M.Comparing the effect of volar plate fixators and external fixators on outcome of patients with intra-articular distal radius fractures:A clinical trial[J].Electronic Physician,2015,7(2):1085-1091.
[21]王立,邵新中,张哲敏,等.腕关节镜辅助下闭合复位外固定治疗桡骨远端骨折[J].中华手外科杂志,2014,30(5):324-326.
[22]Clayton M L.Total wrist arthroplasty[J].Journal of Hand Surgery,2013,21(3):140-148.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/24147.html
