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摘要：糖尿病肾病（DN）是2型糖尿病（T2DM）的慢性微血管并发症，是肾功能衰竭的主要原因之一[1]，具有较高的发病率和死亡率。甲状腺疾病，其中亚临床甲状腺功能减退症（SCH）经常在糖尿病患者中观察到。近年来，大量研究表明DN与亚甲状腺功能减退症之间（SCH）存在着密切的关系。因此确定最佳的治疗方案，可最大程度改善患者的甲状腺功能，延缓肾衰竭进展。
关键词：2型糖尿病；糖尿病肾病；甲状腺功能；亚临床甲状腺功能减退症
本文引用格式：吴铿,张惠莉.2型糖尿病和糖尿病肾病与甲状腺功能的研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):95-96.
0引言
糖尿病（DM）是一种常见的代谢性疾病，其特征是慢性高血糖，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起，长期碳水化合物、蛋白质和脂肪的代谢紊乱引起β细胞功能障碍，高糖血症，和增加肾脏葡萄糖再吸收[2-3]。DM正迅速成为全球主要的健康问题之一。估计2000年全球DM患病率为2.8%，预计2030年将增加至4.4%[4]。中国是流行率最高的国家之一，估计成人患病率为10.9%[5]。糖尿病肾病（DN）是糖尿病的慢性微血管并发症，是肾功能衰竭的主要原因之一[1]，缩短了寿命，加剧了医疗保健负担。然而，对DN患病率和预后的影响并不令人满意[6]。因此，有必要探索DN的潜在发病机制和潜在管理。
甲状腺激素是用于代谢和能量平衡必不可少的，参与胰岛素作用和血糖调节[7-10]。亚临床甲状腺功能减退症（SCH），一种病理状态定义为血清甲状腺激素（TSH）值升高与正常浓度的游离甲状腺激素[11]，近年来越来越受到关注。一项荟萃分析报道，T2DM患者中SCH的合并患病率为10.2%，中国患者的患病率为18.9%，与其他国家相比更为频繁[12]。同时，高水平的TSH在正常范围内与慢性肾病（CKD）的高风险相关[13]。在台湾，一项横断面研究表明，SCH是T2DM患者DN的独立风险因素[14]。中国南方的另一项调查显示，中国东北地区血清甲状腺激素水平与DN之间的关系，其中，T2DM和甲状腺疾病都很常见[15]。
12型糖尿病与甲状腺功能异常的关系及可能的机制
T2DM的病理特征包括增加肠道葡萄糖吸收，减少胰岛素分泌，以及β-细胞功能改变[16]。此外，还包括胰岛素降解增加，增加胰高血糖素分泌及肝脏葡萄糖产生[17]，增强儿茶酚胺及胰岛素抵抗[18]，这些因素已被调查为甲状腺功能减退的一个组成部分[19]，因此，病理基础的交叉给了我们提示一系列的生理异常，这在甲亢和T2DM中很常见。在上述症状中，胰岛素抵抗是甲状腺功能障碍和2型糖尿病最重要的关系连接[20]。胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生、刺激内脏组织（如肝脏）对葡萄糖的摄取以及促进外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的利用。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。胰岛素抵抗是T2DM的特性，目前主要有脂质超载和炎症两种论点：脂肪细胞增大致血循环中FFA及其代谢产物水平增高及在非脂肪细胞内沉积，从而抑制胰岛素信号转导；增大的脂肪细胞吸引巨噬细胞，分泌炎症信号分子，通过Jun氨基端激酶（JNK）阻断骨骼肌内的胰岛素信号。两者相互交叉，互有补充。Wang C等[21]研究表明，胰岛素失衡与甲状腺功能紊乱密切相关，胰岛素抵抗是甲状腺功能减退症和甲状腺机能亢进症并存的一种情况。值得一提的是，胰岛素抵抗在甲减中得到证实，因此，胰岛素抵抗是T2DM和甲状腺功能紊乱之间可能的联系。胰岛素抵抗、细胞功能与促甲状腺激素呈负相关，TSH升高，甲状腺激素降低，胰岛素拮抗作用减弱。这种现象通过β细胞功能障碍介导[22]。
2糖尿病肾病与甲状腺功能异常的关系及可能的机制
2.1肾灌注减少
在机体内甲状腺激素是影响肾小球滤过率（GFR）的一种重要激素，机体内正常的甲状腺激素水平可以促进肾脏生长发育及维持其功能。有研究报道[23]：给予甲状腺功能减退症合并慢性肾功能不全者，补充甲状腺激素，随访6个月后，观察其肾小球滤过率较治疗前增加约30%。甲减患者体内甲状腺激素的缺乏可导致机体内水钠潴留；甲减患者心肌收缩力下降，心率减慢，心脏每搏输出量减少，以上原因都可导致机体内有效循环血量下，从而反射性引起交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，从而进一步导致机体内心脏每搏输出量减少、外周血管阻力增加和肾脏内血管收缩，使肾脏内有效循环血流量减少，将会导致肾小球的滤过率及肌酐清除率下降1/3左右[24-25]。
2.2血脂紊乱
甲状腺激素在机体内脂质代谢的过程中扮演者重要的角色，所以甲减患者体内易发生脂代谢的紊乱[26]。具体可能有以下几个原因：(1)三碘甲状腺原氨酸（T3）可增加机体内组织细胞低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)受体的数量[27]，参与了LDL-C在组织器官中的利用及降解过程，因此甲减患者体内LDC-C的降解及利用减少，从而引起血液中LDL-C的浓度水平升高。（2）脂蛋白脂酶（LPL）可催化体内甘油三脂（TG）分解为脂肪酸，从而为体内组织细胞提供能量，甲减患者机体内LPL的活性会有所下降，导致TG的分解障碍。甲减患者体内的脂质代谢紊乱可导致一些炎症因子的激活，从而进一步加重肾脏的损害[28]。
2.3动脉粥样硬化
动脉粥样硬化和甲状腺功能减退症有着密不可分的关系。甲减患者导致动脉粥样硬化可能有以下几个原因：（1）机体内脂代谢的紊乱是引起动脉粥样硬化至关重要的原因，而甲减患者体内易发生脂代谢的紊乱。（2）血管内皮细胞的完整性是维持体内血管功能发挥正常作用必不可少的条件，血管内皮细胞的障碍是引起动脉粥样硬化的启动因子，而甲减患者体内会发生内皮细胞的功能障碍[29]。（3）血同型半胱氨酸可以通过损伤血管内皮细胞功能，从而导致内皮细胞功能异常，血小板聚集加快，促进平滑肌细胞增值，增加纤维蛋白酶生成等多种因素导致动脉粥样硬化[30-31]。甲减患者以上因素的发动均会加速血管动脉粥样硬化的发生，而动脉粥样硬化又是引起肾损伤的重要原因[32]。
3小结
T2DM患者甲状腺功能异常与DN的潜在关系，从而暗示有必要对DN患者甲状腺功能进行定期监测，为DN的治疗提供了新的思路。然而，目前在DN治疗的最佳甲状腺筛查策略方面尚未达成共识，尽管涉及到的检测结果很简单，故进一步的关系及机制、如何进行干预、激素替代治疗能否延缓2型糖尿病慢性并发症的进程还需要临床研究来探索。
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