1例新生儿胆道穿孔病例报道并文献复习论文

SCI论文（www.lunwensci.com）:

摘要：目的探讨小儿胆道穿孔疾病的临床特点，为其临床诊疗提供参考。方法分析我院1例新生儿胆道穿孔患儿临床资料，并结合文献复习，总结小儿胆道穿孔的诊疗方法。结果该患儿入院抗感染治疗无效后，行B超引导下穿刺置管引流术，确诊胆道穿孔，1月后大便变白，肝下包裹性积液增多，行胆囊切除，胆总管穿孔修补+T管引流术，效果满意。结论小儿无诱因发热，腹胀伴黄疸，彩超提示肝门下积液时，胆道穿孔可能性大；诊断性穿刺为胆汁液后应早期手术，具体术式需根据发病时间，具体病因及腹腔污染程度制定。

关键词：胆道穿孔；新生儿；彩超

本文引用格式：李明明,冯盼盼,潘永康.1例新生儿胆道穿孔病例报道并文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):308-309.

A Case Report of Neonatal Biliary Perforation and Literature Review

LI Ming-ming 1,FENG Pan-pan 2,PAN Yong-kang2*

(1.Xi’an Medical College,Xi’an Shaanxi;2.Xi’an children’s Hospital,Xi’an Shaanxi)

ABSTRACT:Objective To explore the clinical characteristics of pediatric biliary perforation disease,and provide reference for its clinical diagnosis and treatment.Methods The clinical data of a case of neonatal biliary tract perforation in our hospital were analyzed.Combined with literature review,the diagnosis and treatment methods of biliary perforation in children were summarized.Results After the hospital was treated with anti-infective treatment,the patient underwent B-ultrasound guided drainage.The biliary perforation was confirmed.After 1 month,the stool became white,and the subcapsular effusion increased.The cholecystectomy and the common bile duct perforation were repaired.T tube drainage,the effect is satisfactory.Conclusion Children with no cause of fever,abdominal distension with jaundice,color Doppler suggesting uterine effusion,the possibility of biliary perforation is large;diagnostic puncture should be early surgery after bile sap,the specific surgical procedure should be based on the onset time,specific cause and degree of abdominal contamination.

KEY WORDS:Biliary perforation;Neonate;Ultrasound

0引言

自发性胆道穿孔为小儿急腹症之一，发病率低，症状不典型，易被误诊、漏诊。本文通过对我院近期收治的1例新生儿胆道穿孔患儿诊疗进行回顾分析，并结合相关文献总结小儿胆道穿孔疾病的诊疗方法，为临床诊疗提供参考和帮助。

1临床资料

1.1入院情况

患儿男，11天，因“发热31h”入院，入院查体：体温（T）37.4℃，呼吸（P）44次/min，心率（R）146次/min，体重4 kg。精神反应差，皮肤巩膜稍黄染，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心前区未闻及明显杂音，腹轻度膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部张力高，未触及明显包块，肠鸣音3次/分。入院血常规：白细胞计数（WBC）15.07×109/L，中性粒细胞占比（N）79.1%，PCT：0.22ng/mL，超敏C反应蛋白：124.47mg/dl；肝功能：总胆红素（TBIL）265.8mol/L，直接胆红素（DBIL）132.6mol/L。

1.2治疗经过

抗炎、补液治疗1日，腹部超声回报肝脏增大，胆囊壁水肿、胆总管增宽，第一肝门至胰周网膜囊包裹性积液，考虑感染、胆道自发性穿孔待排。治疗2日，仍发热，最高37.8°C，触诊肝门下包块约3cm×2cm×2cm；腹部CT:肝脏增大，肝脏Glisson鞘及肝门区积液，胆囊窝积液，胆总管稍扩张，胆总管内点状密度影。治疗3日，大便变白，复查血常规：白细胞计数（WBC）20.61×109/L，中性粒细胞占比（N）64.9%，PCT：0.11ng/mL，肝功：总胆红素（TBIL）196.8mol/L，直接胆红素（DBIL）121.3mol/L；电解质示Na130.3mmol/L；查体腹胀明显，胆囊窝包块较前明显增大，立即更换美罗培南抗炎，行B超引导下穿刺置管引流术，过程如下：局麻下16G活检针刺入第一肝门至胰周网膜囊包裹性积液内，10mL注射器抽取胆汁伴血性液70mL,囊腔几乎消失，皮肤固定接引流袋；抽取下腹部腹水约75mL,性状同上。术后积极纠正低钠血症，补液，抗炎；未再发热，腹腔引流管引流出胆汁液约50mL/d，术后3日复查肝功：总胆红素（TBIL）126.1mol/L，直接胆红素（DBIL）85.4mol/L；白细胞计数（WBC）15.56×109/L，中性粒细胞占比（N）49.7%，CRP（-），超敏C反应蛋白（-）。术后治疗1周，体温正常，血常规、电解质（-），带引流管出院。术后2周复查腹部彩超可见肝下包裹性积液，液区浑浊，胆囊及胆总管结石。

1月后患儿肝下积液增多，大便变白。经讨论后行腹腔镜探查，胆道造影，穿孔修补+T管引流；手术过程：仰卧位，脐上5mmTrocar入腹腔，见腹内粘连严重，中转开腹，右上腹切口入腹，外引流管注入造影剂，仅囊肿显影，见肠管间、肠管与肝脏间粘连严重，肝脏肿大，呈暗红色，质中，胆囊肿胀，约3.5cm*0.8cm*0.4cm，剪刀锐性分离肠管间粘连，囊肿大小约8cm*6cm*5cm,囊壁水肿明显，分离粘连，切开囊肿，见囊内浑浊胆汁，伴多量软胆泥块，无固体结石，沿囊肿壁浆膜下分离前壁及侧壁水肿明显，后壁菲薄，游离囊肿后缝合后腹膜；分离切除胆囊，探查发现囊肿属于胆总管穿孔形成肠管间囊肿，穿孔的胆总管成为囊肿壁的一部分，胆总管肿胀，直径约3mm,，分离后保留胆总管，胆囊、囊肿壁一并切除，缝合胆囊床，于胆囊管与肝管连接处顺行切开后插管造影，见胆总管与肠管连通，胆总管壁可见2处穿孔，插入输尿管导管到左右肝管，见清亮胆汁涌出，修补2处穿孔，12＃“T”管引流胆汁，经切口引出，右下腹部切口放置腹腔引流管，逐层关腹。术后出血约80mL,输同型红细胞悬液1IU和同型新鲜冰冻血浆100mL，术闭，安返病房。术中诊断：胆道穿孔并脓肿形成，胆道结石。

2结果

患儿术后1周腹腔引流管无引流液，予拔除，T管引流出胆汁液50-150mL/d；术后1月复查血常规（-），总胆红素（TBIL）19.6mol/L，直接胆红素（DBIL）13.0mol/L，无发热，大小便正常，腹部彩超未见腹腔积液，效果满意。

3讨论

胆道穿孔为小儿急腹症之一，发病率低，约为1.5/1000000[1]。1932年Dijkstra[2]报道了第1例新生儿胆道穿孔，该病多发生于2-20周，新生儿者少见[3]；男女比例几乎相等。穿孔部位以胆囊管、肝总管和胆总管交汇处多见，主要病因包括：1）先天性胆道畸形，包括胆总管囊肿，胆道闭锁，胆汁淤积症，胆道发育不良；2）胆道感染；3）胆道寄生虫，胆道结石；4)胰腺炎，外伤，坏死性肠炎等[4]。

胆道穿孔患儿发病急，多以发热，腹胀，呕吐，伴或不伴黄疸就诊，肝下触及包块需及时行腹部彩超或CT检查，若彩超示胆道壁增厚、胆总管直径扩张(>0.6 cm)、第一肝门周围渗出，或见包裹性积液时，胆道穿孔可能性大，需及时穿刺+胆汁淀粉酶检测明确诊断[5]。

胆道穿孔临床表现缺乏特异性，易误诊漏诊。原因分析：1）穿孔早期胆汁漏在腹膜后，腹腔内少，或在小网膜形成假性囊肿[6]；2)胆汁为弱碱性，对腹膜刺激轻，且小儿对疼痛耐受较强，故患儿全身症状重，而腹膜炎体征不典型[7]；3）新生儿肝外胆道发育小，或穿孔后形成包裹性积液导致膈下一般无游离气体。就本例患儿而言，以“发热31h”入院，查体皮肤巩膜稍黄染，腹膜炎体征不明显，胆囊窝未触及包块，导致误诊，抗炎治疗效果不佳，行B超下穿刺引流出胆汁液才明确诊断。

虽然Pereira等[8]、Kohli等[9]报道了为胆道穿孔患儿行保守治疗成功的个例，但我们仍建议早期手术干预。手术原则：1）对发病时间短，诊断及时，腹腔污染轻者，可行穿孔修补+T管引流；有胆总管囊肿者，可一期行囊肿切除+肝管空肠吻合；2）对穿孔位置明显，胆总管扩张明显者，或病程长，腹腔污染重者，均可行胆总管置管+肝下置管外引流，3-6月后行II期根治术，即胆总管（胆囊）切除+肝管空肠Roux-Y吻合术，此举可有效预防术后门静脉高压，胆瘘等发生；3）肝门部已形成炎性包块，穿孔部位小且隐匿，不易察觉时，应以外引流为主，肝下间隙置管引流不仅安全、有效，也缩短手术时间并减少创伤[10]；亦可行胆囊造瘘+肝下置管引流，经胆囊造瘘管注水不仅可发现穿孔部位，同时可检查胆管通畅情况；4）对明确诊断或怀疑胆道穿孔者，均可经腹腔镜探查后决定手术方式，减轻创伤。

4结论

小儿无明显诱因出现发热，腹胀，肝门下触及液性包块时，应积极考虑胆道穿孔可能，若同时彩超提示第一肝门周围渗出，或见包裹性积液时，胆道穿孔可能性大，建议早期手术干预，具体术式需根据患儿发病时间，具体病因及腹腔污染程度制定。

参考文献

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[6]高明太,宋永平.小儿自发性胆道穿孔9例观察[J].兰州医学院学报,2001,27(3):45-46.
[7]杨波,董蒨.小儿自发性胆道穿孔的临床特点与病因(附7例报告)[J].山东医药,2000,40(10):14-15.
[8]Pereira E,Cotta MV,Yan J,et al.Conservative management of spontaneous bile duct perforation in infancy:case report and litera-ture review[J].J Pediatr Surg,2012,47(9):1757-1759.
[9]Supreethi,Kohli,Anu,et al.Singhal.Spontaneous biliary peritonitis in children[J].Journal of clinical imaging science,2013,3:25.
[10]张杉杉,吴学东,金鑫,等.围生儿自发性胆道穿孔1例报告[J].临床儿科杂志,2013,(10):979-980.


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