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关键词：大疱性类天疱疮；老年；护理
本文引用格式：上官凤琴，刘海婷. 1 例老年大疱性类天疱疮的护理体会[J]. 世界最新医学信息文摘, 2019, 19(98): 335,337.
0引言
大疱性类天疱疮（Bullous Pemphigoid，BP)多认为是好发于老年人的自身免疫性疾病，多有全身或部分皮肤起水疱、破溃后渗血、渗液等症状，极易反复发作。我单位1例老年大疱性类天疱疮患者，病情严重，皮损较多，治疗后复发，给医护人员及家人的护理带来相对大的困难。现将护理体会总结如下。
1病历资料
患者88岁女性，意识清楚，自主体位，既往有冠状动脉粥样性心脏病、高血压病3级、支气管哮喘、骨质疏松症、双眼白内障等基础疾病。主因躯干、四肢发作性皮疹、水泡伴瘙痒2月余到体系医院皮肤科住院，皮肤科查体：生命体征平稳，后背及四肢皮肤见散在多发红斑、丘疹，瘙痒明显，伴有大小不一水疱，部分水泡破溃、糜烂，局部基底发红，可见黄色伪膜覆盖，伴轻度渗液，入院后病理诊断确诊为大疱性类天疱疮，积极给予地塞米松抗炎、艾索美拉唑抑酸保胃、紫外线照射、外用夫西地酸乳膏抗感染、卤米松乳膏擦拭等对症治疗，10天后皮肤瘙痒、皮损等症状好转后出院。出院1周后患者下肢、躯干皮疹、瘙痒、水泡等症状再次出现，询问病史得知，患者出院后自觉症状缓解，未按医嘱继续口服醋酸泼尼松龙药及卤米松乳膏擦拭治疗，擅自停药。查体：体温36.5℃，血压155/90mmHg，右下肢皮损发红，触及皮温稍高于远处皮肤，按压轻度水肿，心电图：78次/分，窦性心律不齐，T波改变。血常规：单核细胞百分比16.01%，中性粒细胞计数1.76*109/L，超敏C反应蛋白8.35mg/L。根据患者情况，考虑是大疱性类天疱疮复发，继续给予大剂量糖皮质激素药如醋酸泼尼松龙片10mg 3次/日、艾索美拉唑抑酸保胃、复方甘草酸甘片护肝、增强免疫力如输注进口人血白蛋白50mL/日、表皮生长因子促进皮损修复、卤米松乳膏擦拭、营养支持、抬高患肢等对症处理，规律治疗10天后皮肤疱疹逐渐消退，20天后疱疹完全消失，除局部遗留褐色的色素沉着斑外，60天后患者皮疹完全消退。
2护理措施
2.1饮食护理
患者高龄，给予软食易消化的清淡的低盐、低脂、高蛋白、高纤维素饮食，避免高胆固醇及辛辣刺激食物。为纠正低白蛋白血症，指导患者及家属可增加鱼、肉及豆类等高蛋白质食物的摄入。
2.2用药护理
患者既往患有冠心病、高血压等基础疾病史，每天巡诊时用药盒把患者的口服药分文别类，告知患者需定时服药，保持良好睡眠、监测血压，不可擅自停药或减量。每天认真记录皮损情况如数量、面积、程度等，便于观察治疗进展。
2.3皮肤护理[1]
天疱疮全身多处破溃，更需做好皮肤的护理。保持室内清洁、通风；洗澡时避免用热水洗烫和用力搓擦患处皮肤。睡觉时翻身需轻柔，可抬高患肢，减少水肿。因皮肤破溃处的水疱会不停流出液体，告知患者穿宽松舒适的衣服，注意保持皮肤干燥；棉签消毒擦干渗出皮损部位，涂擦糖皮质激素外用药，并用赛霉安散药粉敷满皮损部位，然后用纱布包扎，前期每日至少换药2次，后期根据患者情况，减少每日换药次数。
2.4静脉注射人血白蛋白治疗中的护理[2]
治疗前询问患者既往有无蛋白过敏史；患者既往心功能不全且患有2型糖尿病，加上因部分患者皮损处水疱破渍后，大量液体渗出及蛋白丢失，患者蛋白的丢失加重下肢的肿胀，皮损预后较差，且有渗液渗出，双下肢有水肿，考虑给予输注白蛋白。由于老年患者由于心功能负荷较差，输注过程中注意调整滴速及液体量，注意观察其常见的不良反应如发热、头痛、面红、恶心等，输液过程中要陪在患者身边，急救药品如地塞米松注射液、肾上腺素注射液等放在易拿位置，以防突发状况。
2.5预防继发感染的护理[3]
定期局部涂抹药膏，及时更换纱布，包括床单被罩等，避免感染；对于直径较大的高张力大疱，采用无菌注射器抽吸疱液，抽取泡液时，动作轻柔，保持疱壁完整性，避免磨损破裂造成进一步伤害，防止继发感染，使皮疹尽早恢复；还可依据季节及室温的变化，调整控制患者居住环境的温湿度，避免患者着凉；长期口服糖皮质激素也可诱发继发感染，医护人员在给患者换药期间，还需定期监测患者的生命体征，观察患者有无新发皮损、查看患者有无发热、下肢皮损部位有无红肿等不适，不适随诊。
2.6心理护理
由于天疱疮的皮损情况，长时间的体无完肤和复发让患者觉得治愈希望渺茫，导致患者紧张、自卑心理及家属害怕、恐惧心理，而患者产生得自我厌恶及家属的不敢亲近进一步加重了患者的心理负担。再者，长期一段时间内每天需要定期的擦拭涂抹药膏和口服药物，总是要查看时间，不能遗漏，不能到任何地方，业余活动受到限制，活动范围缩小，给生活带来不便，生活质量受到影响。因此在治疗期间，首先应对家属及患者的情绪变化表示理解；再者，向患者和家属介绍该疾病的基本知识、治疗和护理方法等，告知患者良好的精神状态、舒适环境等更有利于疾病治疗，护理时多关心患者，讲话语气要温和，经常与患者及家属沟通，减轻患者及家属思想负担，获取家属的支持，减少患者的紧张焦虑情绪等，继而更好的配合治疗。
2.7健康教育
BP是慢性易复发作性疾病，在治疗过程中嘱患者按时按量服药，尤其是糖皮质激素类药如醋酸泼尼松龙片等药不能随意停药或减量，即使病情好转也要在医生指导下逐渐减量，否则可能会全功尽弃、病情加重。嘱患者需定期复查，不适随诊。
3讨论
本案例复发原因分析可能是[5]：
3.1患者依从性
患者出院后未按医嘱定期服药，对疾病的相关知识认识整体局限，对疾病的后期强化治疗存在误解，认为出院后治疗就结束，没有症状就治愈了，治疗不彻底，警惕性不高，导致疾病的进一步发展。再者，患者长期有冠心病、高血压病史，且血压控制欠佳，且BP也好发于中老年人的自身免疫性表皮下的大疱病，易复发及易合并多种疾病，因此医护人员巡诊时应强化与患者及家属的沟通，做好疾病宣教，对疾病有深刻认识，强化患者主动治疗意识、战胜疾病心理，配合治疗。
3.2担心药物不良反应
BP的治疗主要以系统应用糖皮质激素为主，老年患者害怕长期的大剂量糖皮质激素可能产生需要不良反应，诱发其他疾病，对疾病失去信心，产生悲观情绪，自行停药。告知患者，治疗剂量因人而异，在治疗时会综合考虑个体差异、患者病情及药物不良反应，会定期监测生命体征、血压、血糖、生化、电解质、三大常规等，必要时可以联合使用免疫抑制剂、静脉注射人血白蛋白等来减少激素的用量，减轻患者顾虑，积极配合治疗。
3.3医护人员业务知识不精
大疱性类天疱疮虽在老年患者中多见，但疾病的整体发病率相对少见，单位第一次见到该皮肤疾病，对该疾病的认识不到位，巡诊时粗心大意，没有主动询问，患者没有说明就没觉得没有问题，未做到早发现早诊断早治疗等。在今后的工作学习中，加强业务学习及知识的积累等，学会举一反三，加强与患者的沟通，用心观察每一位患者病情，更好的做到服务保障工作，进而减轻患者痛苦。
4小结
大疱性类天疱疮是一类相对少见的自身性免疫性疾病，病因未明，治疗病程进展缓慢，目前激素治疗仍是主要的治疗手段，做到早确诊早治疗，早期达到控制维持治疗的最小剂量，有效减少疾病并发症，提高治愈率。同时，该病也是慢性极易复发疾病，治疗期间应该加强患者饮食、皮肤、心理及健康教育等的护理，三分治疗，七分护理，帮助患者及家属树立信心，提高患者的治愈率[5]。
参考文献
[1]黄超英.浅谈15例大疱性类天疱疮的护理体会[J].临床护理,2019,1(1):238.
[2]石素宁,王辉,张福敏,等.1例高龄重症患者并发大疱性类天疱疮的护理[J].实用医药杂志,2018,35(3):261-262.
[3]荣蓉.四环素、泼尼松、烟酰胺3种药物联合治疗大疱性类天疱疮71例临床效果观察[J].空军医学杂志,2019,35(1):50-52.
[4]卢小艳,孙皎,白姣姣,等.1例老年糖尿病难愈性下肢溃疡病人的护理[J].全科护理,2019,17(14):1789-1791.
[5]白镜敬.1例老年重度类天疱疮患者的护理[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(16):129-130.
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