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摘要：目的探析傅氏所著《傅青主女科》，从调经篇出发探析辨治情志病。方法通过阅读《傅青主女科》调经篇的相关文章，对于调经辨治情志病进行相应总结，外加参阅之前相关调经辨治情志病的论述，从与其相关的条目，辨证，治法，制方，用药几个方面，总结《傅青主女科》如何调经辨治情志病。结果傅氏在调经过程中，善抓主症，辨证分明，治则扶正祛邪，善从脏腑等方面入手，制方严谨，君臣佐使明确，用药精准，强调药效最佳等特点。结论傅氏在调经辨治情志病时，善从肝论治，以调血宁心，安神为要，论述调经辨治情志病之法，颇具特色。
关键词：《傅青主女科》；调经；情志病；辨证论治
本文引用格式：陈丽莉,高兵,吴凡,等.《傅青主女科》调经辨治情志病初探[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):290-291.
The First Exploration of“Fu Qingzhu Female Division”Adjusting Menstrual Disease to Treat Emotional Disease
CHEN Li-li,GAO Bing,WU Fan*,CAI Guan-sheng,CHEN Tao
(Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei Anhui)
ABSTRACT:Objective To analyze the“Fu Qingzhu Female Disease”adjusting menstrual disease to treat emotional disease.Methods The author,through reading“Fu Qingzhu Female Division”adjusting menstrual disease,and referring to the previous diacourse,from the entry,dialectics,rule,system,drug use,summed up“Fu QingzhuFemaleDivision”adjusting menstrual disease to treat emotional disease.Results In the treatment of menstrual disease,MrFu had good grasp of the main disease,dialectical refinement,treatment is focused on positive,good to complement liver and blood dredging liver depression,strict system,the clear,pure medicine,emphasizing the characteristics of concocting drug efficacy and giving examples.Conclusion Fu in the process of the treatment of the treatment was good at the liver theory,adjusting the blood of the heart,spirit calming,the discussion of the method of the treatment of emotional disease is quite characteristic.
KEY WORDS:“FuQingzhuFemaleDisease”;Adjusting Menstrual Disease;Emotional Disease;Research Treatment
0引言
傅青主，又名傅山（1607~1684）字青竹，山西阳曲人，明末清初医家，在当时有“医圣”之名，其对于文学也有很深的造诣。在如今社会学习中医提倡重经典、重临床，《傅青主女科》是后人根据傅青主所撰写文稿辑录而成，此书作为中医经典，对妇科相关病患的辨证论治独具特色。月经病在妇科疾患中为较常见同时在妇人中发病率也极高，傅氏在书中说到“妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生[1]”。故本文笔者从月经病调治中探索情志病相关诊治思路。笔者对《傅青主女科》的调经篇进行相关熟悉阅读后，从理法方药对月经病的种类、病因病机、治疗进行阐述，进一步通过调经辨治情志病。
1经水与情志相关
调经篇中傅氏曰“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之[1]”认为经水本源于肾，系天癸所化生。且有精满则行而精亏则闭的说法，主要是由于损伤冲任二经的原因[2]。《傅青主女科》中调经篇统计14篇文章，归纳为八类，即月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、痛经、闭经、月经前后诸证及经断复来[3]。
傅氏在《经水未来腹先疼》篇中曰“肝中之郁火焚烧[1]”；其又在《经前腹疼吐血》篇曰“妇人有经未行之前一二日忽然腹疼吐血。人以为火热之极也。谁知是肝气之逆乎[1]”；而在《年未老经水断》中曰“有年未至七七而经水先断者。人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎”，故其认为非一脏之累，其病位在心肝脾。肝的生理功能为主藏血，且肺朝百脉疏泄有功。傅氏认为肝在五行中属木其藏血主疏泄，保证了妇女以血为根的物质基础，把“肝如若失疏泄而不能藏血调血”作为治疗妇科病的基本病机。认为女子应以肝为先天，肝主藏血；脾为后天之本，且主统血；肾为先天之本，又主藏精；冲为血海，任主胞胎。
中医认为情志活动的产生，必须以五脏精气作为物质基础，若长期受到精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超出正常人的生理活动所能调节的一定范围，可能会导致气机逆乱不条畅，脏腑经络气血阴阳失调，从而引起情志病[4]。一切情志活动的变化都和肝相关联，以脾胃为其本，以五脏为其基础，以清肝疏肝、柔肝养血、健脾和胃、补脾益肾、宁心安神以调畅气机，调和气血阴阳[5]。月经病与情志活动关系密切，情志活动如若异常，可影响月经。
2调经首重脏腑
傅氏在调经病过程中，十分重视相关脏腑对其影响，强调肝、脾、肾、心以及冲任二脉在经病治疗中的所发挥的作用。特别是肝肾、肝脾、心肝、脾肾之间的关系，其在调经辨治情志病病因、病机以及治疗方面的作用。调经也应该从心、肝、脾、肾四脏入手[6]。
2.1肝肾不足疏肝补肾以开郁
《傅青主女科》理论上继承刘完素“天癸既行，皆从厥阴论治[1]”的思想，认为调经主要在于气血通畅，尤善从肝论治月经失调诸症。其指出：“夫经水出诸肾经，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而所必不宜，前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳。[1]”其想法相当简洁精确，颇有特色，不拘泥于前人所述内容。认为月经病可能主要以肝郁为主，同时与肾经相关，其论述使调经义理明白，不含糊其词，颇为精准。
傅氏在调经中，不论经期经量，其病均归根于肝肾。傅氏在《经水先后无定期》曰：“夫经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁肾也郁矣，肾郁而气不宣，前后之或断续...治法宜舒肝之郁[1]。”论述了“经水出诸肾”和肝肾“子母相关”等相关理论，以为经水之所以先后无定期可责之于肝肾之郁。郁怒易伤肝，疏泄有失，冲任不固，血海蓄溢不定，故可出现月经周期不定。肝郁肾虚者，经色黯红或黯淡，经量或多或少，经质地或有块，经时忽早忽迟，均参差不一，可能是肝郁影响气血，气为血之帅，气行则血行。治以疏肝解郁，益肾调经的定经汤。此篇强调的是从肝肾调经辨治情志病。《傅青主女科》调经篇中疏肝法应用较为常见，同时配以其他相关药物达到相使效果。定经汤特点是药味精练，故方中以当归，白芍柔肝养血，解郁调经；菟丝子、熟地用以补精血、运肾气、养冲任；柴胡、荆芥以疏肝解郁；山药、茯苓益肾气，全方补肝肾之精血，解肝肾之郁气，肝气疏而肾精旺，气血和调，冲任相顾，血海蓄溢正常，则经水可定期而至。现在治疗经行先后不定期多因虚、弱、寒、瘀等，而不注意肝肾之郁证。定经汤就体现通补开郁结合的灵活组合治疗法。
2.2肝脾亏虚调肝补脾以理气
在《经水忽来忽断时疼时止》中傅氏认为经水的病位在半表半里之间，肝气郁结为主。根据李中梓“治风先治血，血行风自灭[7]”的理论，以加味四位汤养血和血，疏肝行气，解郁来调经，而在情志中肝郁会导致相关情志问题，在疏肝解郁的过程中调经且辨治情志病一举两得。故傅青主在情志病的运用中常用疏肝理气或清热泻火之法，其中加味四物汤为代表方。四物汤为妇科调经常用方，是和血要方。方中柴胡，丹皮用以宣肝郁，白术健脾滋阴血，甘草和中，元胡利腰脐缓和腹疼。深入表里之间，活络于经络中，配伍合理，疗效显著。始终未离“肝为女子之先天，生化之源在脾门”的大旨。
对于调经篇中《年老经水复行》，傅氏论述的此症状是肝脾亏虚，气血大亏以致。治疗注重疏肝气补脾气，气足自能藏血摄血；血足犹可补脾土，脾土旺，肝气舒，则气机畅。肝藏血脾生血统血，亦有安冲止血之功。傅氏对于此类给予安老汤以补脾气不足，使统摄有权，冲任有固。方中黄芪、党参、白术用以补气生血；熟地、当归补血养血；山萸肉取补肝木、固冲任的止血之效。其中党参和生黄芪以及久蒸的熟地可大补气血；蛤粉炒黑阿胶固冲止血，黑荆芥穗疏风止血，木耳炭固涩止血，体现止血为要；制香附疏肝理气；甘草调和诸药。五脏六腑之血，全依赖脾气的统摄，脾脏为气血生化之本源，脾的运化功能正常，则气血调达充盈，气可发挥其固摄作用，血液不易逸于脉外导致出血。在情志病中如若情志表达太过激烈会迫血妄行，出现血溢脉外的状况，此时通过脾统血以反作用于情志病。
2.3心肝失养清心柔肝以疏滞
女性在患有肝气郁结，心火旺盛的疾病时常常表现为月经不调，傅氏也一贯注重肝在女子调经中的重要作用，傅氏在《经水未来腹先疼》中提到因为肝郁火旺，促使阴血下注胞宫，使得郁火焚烧灼热，逼迫经血外出，故量多，水火相战，故经血成块。治疗上以清肝火、补肝血解郁为本，泻心热、清心开窍治其标，处方以宣郁通经汤，其中白芍以养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗；当归有补血活血、调经止痛之功；牡丹皮清热凉血、活血散瘀；栀子清热泻火外加凉血；白芥子可散结通络止痛；柴胡透表泻热、疏肝解郁、升举阳气；香附理气解郁、调经止痛；郁金用以疏肝解郁，清心开窍，行气活血，清热凉血；黄芩味苦，性寒，清热泻火以止血；辅以甘草缓急止痛、调和诸药。经前腹痛严重者，属肝郁火旺，经血多，血块紫黯，治疗时在清心柔肝的基础上，加活血化瘀药效果更佳。
调经篇的《经前腹疼吐血》中傅氏曰“妇人有经未行之前一二日忽然腹疼而吐血，人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎！[1]”肝气宜顺不宜逆，顺安，逆动，血随气动，气随血安，气动则血动。肝不藏血可呈现吐血之貌。傅氏主用顺经汤。顺经汤主治肝经郁火，直折上冲肝火，疏肝顺气，方用当归，大熟地养血调经；白芍柔肝平肝佐以丹皮清热凉血；白茯苓与沙参共奏和血宁心之效；黑芥穗引血归经以止血。在疏肝宁心中调治经水问题，在辨治调经中逐步使情志问题相应弱化，在调经辨治情志病中起到不可替代的作用。
2.4脾肾气弱补脾强肾以益经
傅氏于《年未老经水断》曰：“此经之所以闭塞有似乎血枯，而实非血枯耳。治法必须散肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。[1]”以此阐述了人未至七七中年可经水先断，而经水出于肾，乃癸干之化，肾气先衰，精血供养不足，外另有气郁血滞可致年未老经水断情形，此病症究其因多在于脾的气机郁滞，气滞致使血行不畅，瘀血停滞不行，肾气无所生，肾水无以化。治疗上以多脏同治，疏散脾三脏之郁。健脾补肾水，可用益经汤，方中沙参养阴生津；人参补元气以双补阴阳；当归辅以白芍养血活血，柔肝养肝；炒黑杜仲补肝肾；山药、白术补脾气，熟地益肾精，三药先天后天同补；捣碎生枣养心安神；丹皮清热凉血；柴胡疏肝解郁，升举阳气。诸药配合，共奏补脾肾之气，助益肾之精，通冲任之脉之效。在此篇中傅氏不再只是注重从肝调经，而是注重肝肾等多脏合治，主要在补益肾水，健脾运化中辨治经水相关问题，辅以养心安神，疏肝柔肝。肾虚，脾失健运都会产生相应的情志失调，会使情志出现相应抑郁或者亢奋问题，通过此篇相应处方与治法一方面调经一方面也辨治相关情志病。
傅氏本“女子以血为本”、“冲为血海”之旨，《傅青主女科》调经篇不论在用药还是取方中对于肝郁、肾虚、脾困、心热均有独到之处，从而达到辨治情志病的效果。对情志所伤而致月经病的治疗，亦应跳出传统治法的束缚。无论是因心、肝、脾、肾而致的月经诸症，总的病变影响还是在气血方面，故令气畅，血自行，均能使之条达。傅氏认为经期后应注重调气，经期间需注意调血为要，如此可到达平和之状。
情志病以妇女月经期间尤为常见，临床上善于分析病因病机在运用药物治疗的同时，如若配合情绪治疗法，在调经中可取得事半功倍的效果[8]。傅氏一方面通过药物治疗情志病，一方面在诊疗中不忘对患者进行心理疏导外加言语安慰，让患者转移注意力，建议患者适当的活动，如此身心兼顾，可谓是在治疗情志病上锦上添花。
3小结
傅氏师古而不泥古，通过脏腑学说论述了肝、脾、肾三脏在妇女月经生理、病理各种症状的作用特点[9]，提出了很多独到的见解。傅氏认为调经不仅要注意肾之水火阴阳间的平衡，也不忘养血柔肝和补气健脾养心。临床上治疗月经病辨治情志病，通常是针对病位以调之，如病在心者，则以养血宁心为主，可用酸枣仁汤、养心汤等；病在肝者，治以疏肝解郁，方可用柴胡疏肝散、逍遥散等；病在脾者，注意要以健脾养血益气为要，方用归脾汤、补中益气汤等[10]。傅氏重视条畅气血及各脏之间的相互联系，在疏肝中不忘补肾养心和健脾，从四脏出发总体调经，在调经中发现情志问题并针对调经相关处理方法使情志问题得以解决并痊愈。整个治疗的核心理念不外是通过调经辨治情志。
傅氏在临床上，长于内、妇杂病。特点在于扶正祛邪，即使在病邪充盛的状况下，也主张攻补兼施，不能单用峻猛药。其创制的方剂如完带汤、易黄汤、生化汤、两地汤等实用效佳，风格独具，亦不受古医书理论的束缚，能够根据病情灵活施治。傅氏以为对于月经病的辨治，主要是从经期、经色、经量及其经质观察以区别。治疗月经病多从心、肝、脾、肾与冲、任二脉出发，考虑到心藏神、肝藏血、脾统血、肾藏精、冲为血海、任主胞胎，女子以精血为用，且精血同源，肝肾藏精血司冲任，精血充沛则冲任得养使经行正常，亦无月经诸病之虑矣。
傅氏在妇科造诣极高，博闻强识，医术高明，辨证准确，制方精炼，疗效显著。后世医家学习其辨证治法，临床用其创制的温经摄血汤、加味四物汤、顺经汤、清经散等方，疗效显著。可见傅氏与其撰写的《傅青主女科》对后世医家研究中医妇科具有很大的指导意义，为中医妇产科学的发展作出了贡献。
参考文献
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