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摘要：慢性咳嗽一般病程较长，症状容易反复发作，临床诊断困难，误诊误治率较高。中医药治疗本病在控制症状、缓解病情、减少复发乃至临床治愈等方面有其独特的优势。本文立足慢性咳嗽的病因病机，从辨证论治角度结合具体临床有效方药探析本病的中医辨治思路，谨供同道临证参考。
关键词：慢性咳嗽；中医药治疗；辨证论治
本文引用格式：李敏 , 昝俊杰 . 慢性咳嗽的中医辨治思路探析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(76):208,211.
0引言
咳嗽本是人体一种本能的自我保护反应，通过咳嗽可以将呼吸道的有害物质排出体外，保持呼吸道的通畅。但频繁剧烈的咳嗽却给患者的生活、工作以及社会活动造成了严重的影响。根据《咳嗽的诊断与治疗指南》[1]，慢性咳嗽是指咳嗽时间超过 8 周，胸部 X 线检查未见明显异常或原因不明， 以咳嗽为主或惟一症状者。慢性咳嗽病因复杂，目前西医认为常见的病因有咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食道反流性、咽喉源性、药源性以及其他心肺系统疾病等 [2]。中医药对本病的认识与治疗积累了丰富的临床经验，现将其辨治思路介绍如下。
1病因病机
慢性咳嗽属中医学“咳嗽”病的范畴。《素问·宣明五气》篇云：“五气所病……肺为咳”，《素问·咳论》载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……此皆聚于胃，关于肺”，指出咳嗽病位在肺，并与五脏六腑相关；明代张景岳指出“咳嗽之要，止唯两证，一曰外感，一曰内伤”，提出咳嗽病因乃外感与内伤两端 [3]。《医学三字经·咳嗽》说：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也 [4]”。综上所述，咳嗽病因主要是外感、内伤两端，或由六淫外邪袭肺，或由脏腑功能失调而内邪干肺，亦或内外合邪致病，引起肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽。病位在肺，与五脏相关，外感以风邪为首，内伤以痰湿为要。治疗上根据慢性咳嗽的病因病机特点，外感以疏风宣肺为主，内伤则以调理脏腑功能、化痰止咳宁嗽为主。止咳不独治肺，重在调理五脏。临证当坚持辨证施治，紧扣首要病因，抓准病机证型的主要矛盾，随证加减，灵活化裁。
2临证辨治
2.1外感六淫，风邪为首
慢性咳嗽病位在肺，“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣 [5]”。肺者，五脏六腑之华盖，娇脏也，外合皮毛，六淫外邪侵袭皆可致病，而尤以风邪为首。风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位，肺者居上，同气相求，是故伤于风者，上先受之。本病由急性外感咳嗽失治误治而来者不少，临床常见咽喉干痒，咳嗽阵作或急促，刺激性干咳或咳吐粘痰，或恶风鼻塞。风胜湿则干，风邪扰则痒， 风动则挛急，诸症皆为风象。风邪恋肺，羁表客咽留而不去， 邪扰清窍，肺失清肃，故见病情缠绵，日久难愈。慢性咳嗽症见干痒刺激而作为主或兼表邪未尽者，辨证当以风邪为首， 治以疏风宣肺止咳为要，临床用方首选杏苏散与止嗽散。两方均有疏风解表宣肺、理气化痰止咳之功，偏于表邪甚者可用杏苏散，咳嗽日久风邪久羁者可用止嗽散。或可二者合方加减，其效更著。咽喉源性所致者首选喉科六味汤，组成为荆芥、防风、僵蚕、薄荷、桔梗、甘草，此方出自清代《喉科指掌》，由我国中医耳鼻喉科创始人、国医大师干祖望老先生重新提出并推广运用，临床疗效可靠，常用于风痰客咽证，多表现为痒而作咳。鼻后滴漏综合征所致者可按鼻渊鼻鼽治疗， 常用苍耳子散加减。风为百病之长，一年四季有之，常夹他邪合而致病。兼风寒者佐以辛温，可合三拗汤加减；兼风热者佐以辛凉，可合桑菊饮加减；兼暑湿者佐以祛暑利湿，可合三仁、藿朴、香薷等剂化裁；兼温燥者佐以凉润，可合桑杏汤加减。咳嗽日久，正虚邪恋者，可合玉屏风散、小柴胡汤加减。西医言过敏性者，中医认为多属风邪以祛风治之。
2.2内邪干肺，痰湿为要
有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，咳与嗽常常并见，故以咳嗽统称之。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾虚则运化水液失司，湿聚成痰，上犯于肺，痰为有形之邪，易碍气机，阻于肺窍则作咳嗽。慢性咳嗽症见咳嗽痰多或痰多而嗽者，辨证痰湿为标，脾虚为本，治以益气健脾、理肺化痰止咳为主， 补土以生金，临床用方首选六君子汤，可加杏仁、桔梗、五味子等止咳化痰之品，脾虚夹积者可合保和丸加减。咳嗽之痰为有形之邪，易兼其他无形邪气附着。痰湿从体化热或兼热邪属湿热痰热者，可合清气化痰丸加减；痰湿从体寒化或兼寒邪属寒湿寒痰者，可加苓桂、姜术等温化之品；兼燥邪属燥痰者，多见痰粘难咳，可合贝母瓜蒌散加减。慢性咳嗽不只在肺，而与五脏相关。胃食道反流所致者，证属肝肺胃不和， 可用半夏厚朴汤或旋覆代赭汤加减；木火刑金，肝火犯肺者， 治以佐金平木法，可用黛蛤散加味；久病及肾，肺肾两虚者， 可用金水六君煎加减。咳嗽日久，易耗气伤阴，可用生脉散、沙参麦冬汤、麦味地黄丸等方适当伍用乌梅、诃子、五倍子、罂粟壳等加减治疗，以益气养阴，敛肺止咳。
2.3新感伏邪，内外相合
慢性咳嗽除由新发失治误治而来者，亦有新感诱发伏痰宿饮者。内有伏邪，外兼新感，内外相裹，互为诱因，相互引动，恶性循环，常导致咳嗽病情迁延，缠绵难愈。外感者以风寒为多见，表寒内饮，治以解表散寒、化饮止咳为主，临床用方首选小青龙汤，新感痼疾同治；表寒不显者，可转用射干麻黄汤加减；寒饮化热者，可用小青龙加石膏汤加减；表寒已解，可用苓甘五味姜辛夏杏汤加减。外有表寒而内有痰热者， 当治以宣肺解表、清热化痰止咳，可用定喘汤加减。内外合邪致病者，临床较为棘手，治当祛邪务尽，先重治新感，痼疾则多于平时以健脾化痰，补益肺肾法扶正培本以达邪。
3结语
随着生活环境的变化，慢性咳嗽的发病率逐年升高，并逐渐成为临床的常见病与多发病，越来越引起人们的重视。由于本病诊断困难，常导致误诊误治，影响临床疗效。中医认为慢性咳嗽的病因主要是外感与内伤，病理核心是风邪与痰湿，治疗以疏风宣肺、祛邪止咳为主，同时兼顾五脏。中医药历经岁月的积淀与实践的检验，拥有丰富的理论基础与临证经验，在中医学的整体观、辨证思维以及病因病机的理论指导下辨治本病常可收获满意疗效。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版)( 一)[J]. 全科医学临床与教育 ,2009,7(5):453.
[2]张照乾. 慢性咳嗽的中医药治疗研究[D]. 南京中医药大学,2008,5:46-47.
[3]周仲瑛 . 中医内科学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 ,2007,2:70-71.
[4]清·陈修 园，等 . 中医四小经典 [M]. 北京 : 中国医药科技出版 社 ,2013,4:11.
[5]清·程国彭 . 医学心悟 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 ,1996,7:120.
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