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摘要：目的探讨血浆D-二聚体（D-D）水平在剖宫产产妇深静脉血栓（DVT）形成中的诊断价值。方法分别在术前3天、术后48h、术后96h采用免疫比浊法检测415例产妇患者血浆D-D水平，同时行双下肢静脉彩超检测作为标准检查。规定血浆D-D水平大于500ng/mL为深静脉血栓阳性，以彩色多普勒检查的阳性结果作为深静脉血栓形成的诊断标准。结果415例患者中彩超检出39例（9.4%）有急性DVT，D-D检测敏感度92.3%，特异度97.4%，准确度95.7%，阳性预测值78.3%，阴性预测值99.2%，χ2检验P=0.423，D-D水平与彩超具有基本相同的检出率。结论血浆D-D检测对于剖宫产产妇DVT形成的诊断是一种有效而灵敏的方法。
关键词：静脉血栓形成；剖宫产；产妇；D-二聚体
本文引用格式：李林,刘靖.D-二聚体对剖宫产产妇深静脉血栓形成的诊断价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):206-207.
Diagnostic Value of D-dimer for Deep Venous Thrombosis in Cesarean Section
LI Lin,LIU Jing*
(The People’s Hospital of China Three Gorges University,Yichang Hubei)
ABSTRACT:Objective To analyze the diagnostic value of plasma D-dimer(D-D)level in the formation of deep venous thrombosis(DVT)in cesarean section.Methods The plasma D-D levels of 415 maternal patients were detected by immunoturbidimetric assay at 3 days before surgery,48 hours after surgery,and 96 hours after surgery.At the same time,double-limb venous color Doppler ultrasound detection was used as a standard test.The plasma D-D level is greater than 500 ng/mL for deep vein thrombosis,and the positive result of color Doppler examination is used as the diagnostic criteria for deep vein thrombosis.Results Of the 415 patients,39(9.4%)had acute DVT,D-D sensitivity 92.3%,specificity 97.4%,accuracy 95.7%,positive predictive value 78.3%,and negative predictive value 99.2%,χ2 test P=0.423,D-D level and color Doppler have basically the same detection rate.Conclusions D-D detection is an effective and sensitive method for diagnose the formation of maternal DVT in cesarean section.
KEY WORDS:Venous thrombosis;Caesarean section;Puerpera;D-Ddimer
0引言
下肢静脉血栓形成（DVT）起病急，病情重，血栓可随血流进入肺动脉引起肺栓塞而危及孕产妇的生命，也是孕产妇死亡的重要原因之一。孕晚期增大的子宫压迫下腔静脉导致静脉回流受阻等原因使孕产妇DVT的发生率显著增高，为非孕期的4~5倍，据调查，我国的产妇在产褥期有0.5%~3.65%发生下肢静脉血栓形成[1]。近年来我国孕产期DVT发生率有不断增高的趋势，并越来越受到关注。目前已有较多的方法检测DVT，D-二聚体(D-Dimer，D-D)是交联纤维蛋白原的特异性降解物质，血浆中的D-二聚体水平可以作为体内纤溶活性及凝血功能情况的标记，血浆中的D-D含量还可以作为一种诊断DVT的标准之一[2]。D-D作为诊断DVT的指标操作简单，灵敏度高，特异性强。但用于常规检测产妇剖宫产手术DVT的敏感性和可靠性并未得到证实。因此，本研究采用免疫比浊法测定D-D水平来评估剖宫产产妇DVT形成的可靠性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2017年5月至2019年5月本院收治的需行剖宫产手术治疗的产妇患者415例，年龄23~35岁，平均（28.2±4.3）岁；均为单胎妊娠，排出合并糖尿病、高血压及近期激素治疗患者，所有患者既往没有血栓病史及基于Well评分的DVT形成高危因素。均在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术，采用下腹部横行手术切口，均接受相同的预防性抗凝及止痛治疗。
1.2方法
所有患者分别于术前3天、术后48h、术后96h抽取静脉血，采用免疫比浊法测定血浆D-D水平，仪器为全自动立式血凝分仪（TOP700，IL公司），定标液及检测试剂均来自IL公司。并分别在术前3天、术后48h、术后96h采用多普勒超声诊断仪（飞利浦IURR）对双下肢静脉进行检查。以血浆D-D水平大于500ng/mL为DVT阳性，以彩色多普勒检查的阳性结果作为DVT的诊断标准。
1.3统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料进行2（%）检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
根据彩色多普勒检查结果，415例患者并发DVT有39例，其中术前3天发现9例，术后48h发现23例，术后96h发现7例，有临床症状患者8例。D-D检测阳性46例，其中10例为假阳性。D-D检测敏感度92.3%，特异度97.4%，准确度95.7%，阳性预测值78.3%，阴性预测值99.2%，检验P=0.423，D-D水平与彩超具有基本相同的检出率（表1）。彩超证实的DVT患者，术前3天平均D-D水平为（739±203）ng/mL，术后48h平均D-D水平为（2295±557＋557）ng/mL，术后96h平均D-D水平为（2431±549＋549）ng/mL，DVT患者术前3天，术后48h和术后96h D-D水平均显著高于非DVT患者组（表2），差异有统计学意义。
3讨论
DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝集，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未给予及时治疗将造成慢性静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残。DVT是临床常见的外周静脉血管疾病之一，常见于老年患者、心血管疾病患者、下肢创伤及腹盆腔等手术后。经典的Virchow理论认为静脉壁损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态是静脉血栓性疾病的三大病理基础，妊娠期及产褥期妇女凝血和纤溶系统的生理变化、血液处于高凝状态，加之妊娠期增大的子宫影响下肢静脉回流，均是导致妊娠相关血栓性疾病的高危因素，产褥期活动减少，下肢血流缓慢，更增加了其发生风险[3]。特别是剖宫产手术中及术后麻醉药物、镇痛泵的使用，会造成周围静脉扩张，再加上术后早期卧床休息、下肢活动减少等因素都可能导致下肢血流缓慢，血液瘀滞，更容易发生DVT[4]。DVT一旦发生可能造成孕妇流产、胎儿宫内生长受限、先兆子痫等严重后果[5-8]。
DVT诊断的金标准为静脉造影，但它具有创伤性且费用高，静脉造影本身也有诱发静脉栓塞或其他并发症的风险，并不能在临床上普及[9]。近年来，彩色多普勒超声作为一种无创的检测方法已经发展成为诊断DVT的有效方法，具有无创和高准确性的优点，彩色多普勒诊断的灵敏度和特异度均在95%以上。但彩超对检查者的要求技术比较高，而且对于没有任何临床症状和相关病史的患者作为DVT的排查并不可取[10]，用于孕产妇常规排查静脉血栓在临床治疗中并不适用。D-D检测方便可行，可于患者入院时常规静脉采血时检查，同时其检测费用相比彩超较低。D-D是交联纤维蛋白的特异性降解产物，妊娠期妇女由于其特殊生理状态血液呈高凝状态，纤维蛋白原合成增加，血浆D-D水平明显高于非妊娠妇女，可增至正常的1~10倍，它的升高是判断血栓形成的重要指标之一[11,12]。近年来，D-D的检测在排除DVT和PE方面已经得到广泛的认可及应用[13,14]。国内外研究者对于可疑的DVT患者，应用D-D检测排除DVT诊断的数值标准大多界定为D-D<500ng/mL，对于超过临界值较高DVT患者，D-D的含量变化往往与血栓形成的体积成正相关，并可为患者的预后提供帮助[15]。Bakhshi等[16]报道DVT患者D-D的浓度可超过1000ng/mL。
本研究评估了D-D检测在孕产妇剖宫产手术后DVT形成中的准确性，D-D检测阳性46例，其中10例为假阳性。D-D检测的敏感度为92.3%，特异度为97.4%，准确度为95.7%，阳性预测值为78.3%，阴性预测值为99.2%，χ2检验P=0.423，D-D检测水平与彩超检测具有基本相同的检出率。彩超检测证实DVT患者，术前3天血浆D-D检测水平为（739±203＋203）ng/mL，术后48h为（2295±557＋557）ng/mL，术后96h水平为（2431±549＋549）ng/mL。朱兵等[17]在研究中将DVT分为急性期和亚急性期，并分别与正常组比较，其结果明显高于对照组，其血浆D-D水平的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为100%、66.7%、97.0%、100%和97.1%。徐育和Schutgens等报道血浆D-D水平在DVT形成的第2天到一个月内诊断的灵敏度为100%，特异度为80%，诊断的准确性为80%[18,19]。这些研究的结果与本研究结果报道一致，说明血浆D-D水平（>500ng/mL）是测定剖宫产孕产妇DVT风险的有效评估指标，其操作简便、快速和准确。然而，临床上引起血浆D-D水平升高的疾病不仅仅为DVT，其他如冠心病，动脉硬化疾病等也可引起血浆D-D水平的升高，故单纯检测发现血浆D-D水平的升高不能做出肯定有DVT存在的判断[20]。刘安等[21]报道健康人血浆中通常不含D-D，故血浆D-D检测的阴性预测值具有更高的价值。本研究中血浆D-D检测阳性患者10例，经彩色多普勒检测未发现DVT，可能与患者合并其它相关疾病有关。3例患者血浆D-D检测呈阴性，经彩超检查证实存在深静脉血栓，由此可见，D-D阴性亦不能完全排除DVT的存在。
综上所述，采用血浆D-D检测来评估剖宫产孕产妇DVT的形成是一种灵敏而可行的检测方法，其检测灵敏度、特异度及准确性均较高，这种方法简单易行，创伤小，费用低，是一种较为理想的筛选方法。但同时，D-D阳性并不能作为肯定DVT的存在，D-D阴性亦不能完全否定DVT形成，还要结合相应病史查体及其他实验室指标及影像学检查来综合判断以防止漏诊。
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