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摘要：目的分析我科31例行人工血管植入动静脉内瘘术（血流走向：肱动脉→肱伴行静脉或者腋静脉）在血液透析患者中的应用及总结围手术期护理经验，为该类患者提供更好的护理措施。方法对我科2018年12月至2019年5月收治的31例行“C”型或“U型”人工血管植入动静脉内瘘(AVG)围手术期的护理措施进行分析归纳。术后电话随访至出院后3个月，记录患者各项并发症，指导处理措施。结果31例患者术后血管震颤良好，顺利出院。出院后失访2例，术后第三个月29例患者中术肢肿胀1例；人工血管栓塞1例，尿激酶药物溶栓未能复通；窃血综合征1例。结论AVG是尿毒症患者行血液透析的生命通道，围术期专业护理、正确的穿刺方法以及教会患者自我护理及病情观察，可以预防及降低AVG的一些并发症，保证尿毒症患者正常行血液透析，提高生活质量。
关键词：人工血管；动静脉内瘘；血液透析；围手术期；护理
本文引用格式：袁秋燕,连燕飞.31例人工血管植入动静脉内瘘术者围术期的护理分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):351-352.
0引言
肾功能衰竭对人们的危害不亚于某些癌症，尤其是晚期尿毒症病人，不仅治疗费用非常高，而且患者自身非常痛苦，很容易放弃治疗，意志消沉，家人也会感到力不从心。血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗方法。随着人们生活水平的提高和医疗技术的不断完善，有能力维持血液透析患者的人数不断增加，患者生存的时间和质量有了大幅度的改善。国内有关血液透析血管通路指南和专家共识均将自体动静脉内瘘作为维持行血液透析患者的首选[1]。但是，当患者自身的血管条件差，无法行自体动静脉内瘘时，需行人工血管动静脉内瘘术以维持患者的血透治疗[2]。因常用静脉血管如头静脉、贵要静脉、肘正中静脉管径过小或者塌陷或者多次行AVG手术而被破坏，则常考虑运用上肢的其他静脉如肱动脉或者腋静脉进行AVG手术。本案例中，统计我科2018年12月至2019年5月31例行AVG围手术期采取的一些主要护理措施，现总结如下。
1研究对象与方法
1.1一般资料
31例在局麻下行AVG的患者中，男性16例，女性15例；年龄23~84岁，平均72岁；住院天数2~14天，平均8天；患尿毒症时间2月~8年不等，平均3年；其中25例术前血透通路为颈部或者腹股沟临时中心静脉管，4例术前透析通路为人工血管，2例暂无透析管道；已行透析的29例患者中，平均每周行血液透析2~3次，每次约4h。原发病：高血压肾病11例，糖尿病肾病合并高血压14例，多囊肾4例，2例未知其发病原因。31例患者中，植入Gore INTERING[3]人工血管4例，Gore PROPATEN[4]人工血管7例，Gore ACUSEAL[5]人工血管20例；血流走向：肱动脉→肱伴行静脉20例，人工血管植入前臂；肱动脉→腋静脉11例，人工血管植入上臂。
1.2手术经过
（1）患者平卧，上肢外展，常规消毒铺巾。（2）1%利多卡因作局部浸润麻醉，近肘部皮纹方向手术切口约3-4cm，依次切开皮肤及皮下组织。（3）浅筋膜层内钝性剥离，探查肘正中、贵要静脉及头静脉，管径过小，取上臂切口，探查肱伴行静脉或者腋静脉，确认所需静脉直径≥2.5mm，管壁可，无粘连，钝性剥离静脉周旁组织，各属支予5-0丝线结扎离断，游离一段约3-4cm的静脉备吻合用。（4）前臂切口横行打开深筋膜，确认肱动脉，直径≥3mm，搏动良好，钝性剥离动脉周旁组织，各分支予5-0丝线结扎离断，游离动脉段约3-4cm。（5）标记体表人工血管走行，1%利多卡因作局部浸润麻醉，人工血管隧道器引导在上肢浅筋膜层埋置一条人工血管。（6）静脉夹阻断静脉血流后，纵行切开上臂约6-8mm，Core-Tex血管缝线连续缝合，常规行人工血管静脉端与所需静脉行端侧吻合术，予注入0.9%生理盐水充盈人工血管以排出空气；同理行人工血管动脉端与肱动脉端侧吻合术，先开放静脉夹后开放动脉夹，静脉端充盈良好，造瘘处血管震颤明显。（7）手术创面电凝止血后予0.9%生理盐水冲洗创面，予常规缝合皮下组织、皮肤，静脉端放置硅胶引流管一条，接负压球吸引，外用敷料覆盖伤口，术毕。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1心理护理
行上肢AVG的患者血管条件已经比较差，患者心里持焦虑、无耐、持怀疑态度，并且AVG相对来说价格昂贵，这也进一步增加了患者的负担，所以术前要向患者及其家属做好沟通和解释。指导家人多给予患者鼓励和支持，增加患者治疗的信心，邀请该类手术成功者与之多交流，及时了解患者心里变化，以解除其思想顾虑，使之接受手术[6]。
2.1.2术前患者准备
①完善常规术前检查与化验，排除患者近来无合并其他并发症或手术禁忌症。②向患者说明术前常规准备听诊器，用于术后患者内瘘的自我观察。③医师根据患者检查化验情况、、全身情况、血管情况、血透通路需求的缓急来选择适合患者的人工血管。④术前戒烟酒，控制原发病，术前一日做好术侧肢体备皮，修剪指甲，术前晚做好个人卫生，穿开边衣袖的病人服。
2.1.3术前宣教
①指导患者保护双上肢，尤其是准备行手术的肢体，避免在该肢体进行穿刺，避免磕碰导致创伤甚至感染，可加强上肢的锻炼。②不养成用手枕在头下睡觉的习惯，每日可用温水泡手，利于血管扩张暴露[7]。③局麻者可进食，对于需长期口服降压药控制血压的禁食患者而言，术晨可用一小口水吞服药物，将血压控制在180/100mmhg（24.0/13.3kpa）以下[8]，减少手术风险。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
术后伤口及引流管护理：①观察伤口敷料渗血渗液情况，如渗血渗液较多，通知医生针对性的采取措施。要告知病人保持伤口敷料的干洁，避免感染。②保证引流通畅性，引流管固定好，避免折叠受压，不时的离心方向挤压引流管，保持引流球的负压状态，任何体位保证引流瓶低于伤口位置；观察记录引流液的颜色、性质及量，如有异常，及时通知医生处理。③术后10-14天拆线，未拆线前，伤口避免湿水，无特殊情况，2-3天换药一次。
内瘘的护理及观察：术后患者我护理及观察很重要。术侧肢体避免受压，观察患者造瘘处血管震颤或听造瘘处血流杂音每日至少3-4次，尤其是在患者可能有脱水症状的时候，如腹泻、大量出汗或者血透之后，如若造瘘处血管震颤或血流杂音变弱甚至消失，患者根据自身耐受情况，先适当饮水，及时通知医生，如若饮水之后血流杂音仍然很弱或为未恢复，遵医嘱进行处理。
术肢护理：术后抬高上肢30°~45°[9]，任何时候都要注意术肢保暖，保持病房适宜的温湿度。术肢不能行除血透以外的穿刺及监测血压，避免负重，指导手术24h后可进行适当握拳松拳动作，力度以感觉手部伤口轻度疼痛为宜，握拳3-5s后松拳2-3s，每天3-4次，每次10-15min。观察术肢颜色、皮温、疼痛及肿胀情况，协助医生做相应处理，遵医嘱用药，并观察药效和副作用，做好记录。
生命体征观察：每日定时测量患者生命体征，如有异常，增加测量的次数。遵医嘱术后常规静脉使用抗生素一次，长期口服安步洛克治疗，根据患者血压、全身情况及主诉，遵医嘱使用降压药，关注药物疗效及副作用并记录。有文献[10]研究，血液透析患者透析前SBP130-160mmhg，患者死亡风险最低。
2.2.2穿刺管理
根据患者自身情况，了解内瘘首次穿刺时间，由血透室专科护士结合经验及人工血管说明书进行评估、穿刺。穿刺过程严格无菌操作，穿刺时一定要绷紧皮肤，摸索清楚人工血管走向，若血管走向不确定，可在B超引导下穿刺。选择薄壁针头，指南[1]指出，在穿刺初期，建议使用小号穿刺针，较低的血流量，根据病人皮下脂肪厚度确定进针角度。文献[11]报导，穿刺使用45°角进针，针尖斜面向上，拔针之后在穿刺口形成“皮片”效应，有助于止血。采用绳梯法穿刺，穿刺部位>吻合口3cm，“U型”放置的人工血管不宜在血管转弯、弧形及皮肤皱褶出穿刺[12]。采取动脉端背离血流方向，静脉端沿血流方向穿刺；两次血透穿刺点之间距离1cm左右，往复循环使用。切记，勿在同一点反复穿刺，易导致血肿和假性动脉瘤的发生，减少人工血管的使用寿命[13]。穿刺之后，妥善固定针头。透析完拔针，左手持小方纱，待针拔出时，携方纱指压患者针眼，按压的力度以穿刺点不出血及能触及穿刺点远侧人工血管搏动为准[14]。常规透析会使用低分子肝素钙，按压时间为15~20min，若有出血者，继续指压或用弹力加压带进行压迫，直到止血为止，然后撤除小纺纱用输液贴覆盖穿刺口。
2.2.3患者健康指导
口头讲解与示范：①做好心理护理，满足患者合理需求，积极解决问题，根据患者自理能力，协助其生活护理。②放跌倒防坠床护理，及时发现患者跌倒坠床的相关因素并采取相应预防措施。
③饮食宣教：指导患者优质低蛋白、低盐、低脂、高热量、高维生素清淡饮食，如合并其他病种，在此基础上再指导特殊饮食。避免食用含钾磷高的食物,如香蕉，杨桃等。④生活指导：穿宽松衣袖的衣服，避免压迫内瘘，出院后可定制符合自己码数的衣服。保证良好的睡眠，禁止术侧卧位及压迫术肢。⑤患者术后早期专科指导：包括伤口、引流管、引流液、内瘘及术肢观察与自我护理。⑥原发病的自我观察及护理：定期监测血糖及血压，控制原发病，遵医嘱服用降压药、降糖药及抗凝药等，避免在血液透析过程中超滤后形成低血压而导致堵管。⑦每次透析后均要检查确认无出血后方可离开。对于长期服用抗凝药的病人，适当增加按压的时间，避免皮下出血形成血肿。⑧定期验血，查看各项指标，避免盲目注射促红细胞生成素，血液的生理特性之血液黏稠度与血红细胞数目有关。
观看宣教录像：组织患者及其家属观看我科制作的关于AVG的术后宣教视频，浅显易懂，术前、术后及出院当天播放，共至少三遍，加深印象，适时进行反馈。
试卷测验：护长及高责组长共同制作的以提高患者自我护理为目标的选择题试卷，出院前对患者及其家属发放并当场验收，针对错误选项，有选择性的进行指导。
2.2.4术后并发症原因及对策
（1）肿胀：①血清性水肿：人工血管特有的并发症，一般发生于术后1-3d[15]。通常情况下血清性水肿无需特殊处理，一般持续3-6周可自行消退[16]。②：手术创伤引起的肿胀：手术中皮下隧道建立对组织的损伤而引起。③：回流静脉压力增高：静脉狭窄、闭塞都会导致回流障碍。护理措施：抬高术肢，尤其抬高整个手臂，握拳及屈曲肘关节，都可促进静脉回流。再者针对静脉狭窄闭塞病人，及时拔出临时置管，必要时行介入治疗。
（2）盗血综合征：术后出现肢体厥冷、麻木、疼痛等现象。多数患者因吻合口近远端及旁系动脉代偿性扩张[17]，可满足内瘘建立后肢体末端代谢需要，若满足不了，则出现盗血综合征。及时对症处理，保暖，止痛等，可用温水泡手，不建议使用热水袋保暖，避免烫伤。手术治疗：人工内瘘结扎、血管重建。
（3）心力衰竭：患者出现呼吸困难、气促、端坐卧位等症状。肘部以上动静脉内瘘吻合口大小与术后心力衰竭及盗血综合征的发生有一定的相关性[18]。发生心衰患者，立即按心衰流程抢救，并紧急血透。
（4）血栓形成：吻合口震颤变弱或者血流杂音发生改变。口服抗凝药，是术后预防血栓形成的重要措施，随时观察其效果及副作用。血液流速、超滤后低血压、吻合口直径、反复穿刺同一点、血液黏稠度、大剂量使用促红细胞生成素等都会导致血栓形成[19]。一旦血栓形成，吴圣俊等[20]认为，去除血栓的方法有手术取栓、药物溶栓及机械溶栓。
（5）感染：患者局部伤口红肿、疼痛、有脓性分泌物等症状。措施：预防感染是首位，穿刺、换药严格无菌操作。局部感染应对症积极抗感染处理，如勤换药、预防性使用广谱抗生素等。患者表现局部有脓性渗出液，无法控制的生命体征异常、化验结果异常，需相应对症处理并行清创、内瘘结扎、人工血管取出，以防菌血症及人工血管破裂大出血，甚至导致截肢风险。
（6）人工血管外露：人工血管穿破皮肤，直接暴露肉眼下。尿毒症病人营养不良、免疫力低下、排斥反应、穿刺不当、感染等都可引起人工血管外露。创面勤换药、使用0.1%聚维酮碘溶液进行创面冲洗、负压封闭引流及冲洗、修复创面皮瓣血液循环能有效保留内瘘[21]。
3结果
所有患者，在医护人员细心治疗及护理后，均触及良好的血管震颤，顺利出院其中出院时术肢肿胀28例，发生盗血综合征1例。出院后随访至术后3个月，失访2例，出院后电话随访不同时间发生各种并发症例数如表1。
转归：术后3个月并发盗血综合征的患者相应的症状逐渐减轻，1例人工血管栓塞的患者由于栓塞时间长，行尿激酶溶栓治疗未能复通，予置入临时血透通路行血液透析治疗。
4讨论
对于屡次自体内瘘手术失败后无法成立自体内瘘的患者，血管通路专家共同认为AVG是再造生命线的最佳选择[1]。而手术部位则遵循由远及近的原则，先前臂后上臂，先上肢后下肢，也可以选择胸壁或躯干部位[17]。当上肢常用静脉由于各种原因导致不能用于行AVG手术，则常需考虑肱伴行静脉或腋静脉行AVG手术。
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