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摘要：急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于冠状动脉血供急剧减少或中断，导致心肌持续严重缺血而发生的坏死，是临床内科常见急症,该病具有病情急，变化快，并发症多，死亡率高等特点，严重威胁患者的生命。本文对我科成功抢救了1例急性心肌梗死行溶栓治疗的患者，经过医护人员全力抢救和护理后好转出院。现将护理报告如下。
关键词：急性心肌梗；溶栓治疗；护理
本文引用格式：唐金景.1例急性心肌梗死行溶栓治疗患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):317-318.
0引言
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于冠状动脉血供急剧减少或中断，导致心肌持续严重缺血而发生的坏死，是临床内科常见急症,该病具有病情急，变化快，并发症多，死亡率高等特点，严重威胁患者的生命[1]。该疾病的治疗原则是挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症[2]。早期溶栓治疗能够减少梗死面积，降低病死率，是无直接PCI开展条件的医院和地区实施再灌注治疗的重要方法[3]。因此，加强病情观察，及时有效的救治，积极做好并发症的预防和护理，对提高救治疗效具有十分重要的意义。2015年06月我科成功抢救了1例急性心肌梗死行溶栓治疗的患者，经过医护人员全力抢救和护理后好转出院。现将护理报告如下。
1病例介绍
患者男，61岁，因“突发胸痛、胸闷一小时”于2015年06月12日06：24收入心内科，诊断为：冠心病，急性下壁，正后壁心肌梗死，Killip I级。患者一小时前于活动中出现持续性胸骨中上段压榨样胸痛伴胸闷、全身出汗、四肢厥冷、恶心、呕吐二次，呕吐物为胃内容物，不伴有肩背部放射性疼痛。有长期吸烟饮酒史，吸烟三十余年，每天一包，饮酒二十余年，每天3-4两。入院评估：患者神志清楚，痛苦貌，大汗，体重67kg,体温36.8℃，脉搏66次/min，呼吸22次/min，血压140/80mmHg，疼痛数字评分为8分，查超敏肌钙蛋白：0.705ng/mL，肌酸激酶同工酶：45.5U/L。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高>0.1mv，V7、V8、V9导联ST段抬高>0.2mv。立即予拜阿司匹林300mg口服，患者有急诊PCI指征，建议转上级医院进行急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，家属表示拒绝，于07：03予以尿激酶150万单位行溶栓治疗。06-14 08：45患者血压为80/50mmHg,予多巴胺以5ug/kg/min静脉泵入。10：20血压升至103/62 mmHg。06-18，患者行PCI术，冠脉造影结果显示：回旋支远端血管次全闭塞，依次从远及近植入支架两枚。06-25，患者病情好转出院。
2护理
2.1胸痛的护理
①嘱患者绝对卧床休息，双鼻导管吸氧5L/min[4]，减少心肌耗氧量，减轻疼痛。②重视患者主诉：在患者胸痛发作时，运用疼痛数字评分表评估患者疼痛程度，疼痛评分为8分，观察疼痛性质、程度、部位、放射范围、伴随症状，以及生命体征变化。准确给药并及时评价用药效果。溶栓过程中及溶栓后仍有胸痛胸闷发生时，需及时评估，警惕再次心肌梗死的发生。随后患者溶栓后一周内多次出现胸部疼痛，疼痛评分为5-6分，分别给予吗啡静推、杜冷丁肌注后症状缓解。再次疼痛评分为0-2分。③疼痛发作时做全导心电图，观察胸痛发作时ST-T段有无动态改变，抽血查心肌酶谱，观察心肌损伤标志物的动态改变。④保持病房安静，减少家属探视，设置监护报警，降低报警音量，防止不良刺激加重疼痛，与患者言语沟通，减轻其紧张，恐惧情绪。
2.2溶栓的护理
2.2.1溶栓前的评估和准备
入住CCU病房，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，加用床栏，连接心电监护，评估患者病情，主要为：①过敏史，出血史，用药史，近3个月内有无外伤和手术史，血压、心率、心律、呼吸、神志的动态变化，有无脑梗塞病史等，行18导联心电图检查；②床边备心电图机，除颤仪和各种抢救药品如利多卡因。建立2条以上的静脉通路。观察心电图ST-T段动态变化，观察有无频发室早，室早成对，R-on-T现象，及早发现恶性心律失常先兆，并配合抢救。07：03，患者血压为123/70mmHg。
2.2.2溶栓时的护理与观察
（1）用药护理：遵医嘱予尿激酶150万单位加入0.9%生理盐水100mL中使用微量输液泵静脉维持30min。尿激酶药效不稳定，易与酸性药液，蛋白沉淀剂，生物碱反应，使其酶活性降低，尿激酶输注速度也影响溶栓疗效[5]。因此应现配现用，静置溶解。输入时，在单一静脉通路中均匀输入。观察穿刺点皮肤情况，防止药液外渗，确保溶栓剂准确输入。
（2）观察溶栓再通指标：溶栓时，专人护理。监测心电变化，每15min记录一次生命体征，血压维持在110/70mmHg以上。每30min做全导心电图一次，观察ST段升高值，注意ST-T段的变化[6]。每15min记录患者胸痛部位，性质，疼痛程度和持续时间。09：03患者疼痛评分为1分，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段回落>50%,溶栓期间曾出现加速性室性自主心律和窦性心动过缓，最快心率为100次/分，最慢心率为45次/分。
2.2.3溶栓并发症的观察和护理
（1）低血压：下壁或后壁心肌梗死容易引起血压下降甚至休克，在溶栓开始后的30min内，调整心电监护仪参数，每10min测量一次血压，溶栓结束的3h内每30min测量一次血压，之后每1h测量一次血压。增加护士巡视频次，每30min巡视一次。注意观察患者末梢血运，皮肤温度，神志，面色，尿量的变化，血运，观察有无休克的发生。06-14 08：45患者测血压为80/50mmHg，医嘱予多巴胺以5ug/kg/min静脉泵入，维持血压。多巴胺渗漏后，易引起皮肤血管收缩导致皮肤苍白甚至坏死[7]，所以在泵入多巴胺时，我们选择粗、直的血管，每班观察穿刺处皮肤情况，防止液体外渗，10：20血压升至103/62 mmHg。（2）出血：溶栓可使凝血时间延长，且溶栓后仍继续应用抗凝，双联抗血小板治疗，容易引起出血，溶栓后护士每班观察患者皮肤粘膜，鼻腔、口腔黏膜有无出血点、紫斑，询问患者有无痰中带血，有无血尿黑便等情况，观察患者意识，瞳孔、对光反射、肢体活动等警惕有无脑出血，尽量减少穿刺次数，做到一针见血。穿刺后，局部压迫2min以上，协助患者用软毛牙刷刷牙，动作轻柔。患者未发生出血现象。（3）再灌注心律失常：再灌注心律失常是判断溶栓治疗的有效指征之一，也是溶栓的并发症，如抢救不及时可导致猝死。护士注意观察心电监护波形，及时发现室性期前收缩，室速，RonT等现象。每隔30min做全导心电图。备好抢救药品利多卡因或阿托品。06-12 07：55出现短暂的加速性室性自主心率。同时关注电解质尤其是血钾的变化，06-13患者血钾为3.4mmol/L,予5mL10%KCl加入0.9%生理盐水250mL静脉滴入，连续5天，06-21复查血钾为4.5mmol/L。
2.3PCI术的护理
患者于06-18在DSA下行PCI术。术后患者仍入住CCU监护病房，持续吸氧3L/min，心电监护，24h监测心律、心率、血压、血氧饱和度变化。监测有无频发室性早搏和室性心动过速等再灌注心律失常的表现。患者经桡动脉穿刺，术后术侧肢体高于心脏水平，观察桡动脉搏动，术侧肢体颜色、皮温、穿刺伤口情况。由于术中使用对比剂，会加重肾脏负担，术后应告诉患者多饮水，6-8h饮水800-1000mL,以促进对比剂的排出，严密观察尿量，以防发生对比剂肾病[8]。患者PCI术后带鞘管回病房，一般于术后4h后拔除。拔管时易出现血管迷走反射，因此拔管前备齐各种抢救药品，如阿托品、多巴胺等药物。建立静脉通路，快速补液；拔管过程中密切观察患者心率、心律、血压、呼吸、意识、面色并做好记录。
2.4心理护理
该患者突然发病，病情重，入院时精神差，易使患者产生焦虑、恐惧情绪。因此，我们要熟悉老年人的心理特点，多从患者角度考虑，沟通时多采用鼓励性，安慰性的语言。向患者讲解疾病的发生发展的过程，告诉患者只要好好的配合治疗，症状会逐渐缓解并康复。认真听取患者的诉求，及时满足患者合理的需求，使患者从知识层面和心理上做好充分准备，减轻患者心理负担。动员家属给予大力支持，做好患者的心理疏导工作。患者病情趋向平稳，情绪稳定。
2.5健康指导
（1）指导患者注意劳逸结合，避免情绪激动、劳累、受凉等危险因素发生。（2）加强营养，少量多餐，避免过饱，控制高脂食物（如蛋白，鱼籽，动物肝脏等）及食盐的摄入量，食盐控制在6g/d，适当增加粗纤维的食物（如香蕉，韭菜，青菜等）。鼓励患者适当饮水。（3）保持大便通畅：心肌梗死急性期常因排便不畅导致心力衰竭甚至猝死的发生[9]。故需重视患者的排便情况，要告诉患者保持大便通畅的重要性。教会患者床上排便的方法排便时适当抬高床头30°，给予高流量吸氧，告诉患者排便时勿用力，避免屏气。观察患者的面色，神志、呼吸、脉搏、血压、心率等变化。患者06-15，06-16两天未解大便，指导患者家属做腹部按摩，方法是从盲肠部开始，按顺时针顺序轻轻按摩，每次3-5min，2-3次/天。（4）按时规律服药，该患者文化程度低，服药依从性差，在出院带药时发放出院服药卡片，告诉患者每种卡片对应的药物种类及服药时间。告诉患者所有药物不可自行调整剂量，服用阿斯匹林间注意观察有无牙龈出血，皮肤淤血，血尿、黑便等情况。服用他汀类药物期间，注意有无肌肉酸痛，肝功能异常等情况。如有类似情况，立即来院复诊。（5）定期复查，告知患者注意监测血压，心率，如有不适，及时来院就诊。一月后复查肝、肾功能等生化指标，半年后来院复查冠脉造影。
3护理体会
对急性心肌梗死的患者来说，早期、快速、完全的开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键[10]。对于不具备直接PCI条件的基层医院，溶栓治疗是较好的选择。溶栓过程中，密切的医护配合，再通指标的严密观察，是提高溶栓治疗的效果的关键。
在急性心肌梗死患者溶栓护理过程中，正确使用评估工具，量化疼痛程度，及时、正确的血压监测，心电图ST-T段的密切观察，出血特别是颅内出血的观察，对预防溶栓并发症的发生至关重要。
参考文献
[1]王文静.基层医院急性心肌梗死尿激酶静脉溶栓治疗的护理[J].当代护士,2014,中旬刊:110-111.
[2]葛均波,徐永健.内科学(第8版)[M].人民卫生出版社,2013:250.
[3]罗红.早期尿激酶溶栓治疗在急性心肌梗死治疗中的效果分析[J].吉林医学,2015,36(18):4071-4072.
[4]尤黎明,吴英.内科护理学(第5版)[M].人民卫生出版社,2012:218.
[5]吴少红.急性心肌梗死患者溶栓治疗的观察与护理[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(9):828-829.
[6]王卫东.中西医结合溶栓治疗急性心肌梗死患者的护理体会[J].中西结合心血管病杂志,2015,3(11):120-121.
[7]耿淑坤,王伟,吴艳芬,等.多巴胺外渗导致局部坏死的治疗及护理体会[J].中国美容医学,2012,21(12):673.
[8]任金梅,华先平,詹艳.1例急性心肌梗死并发反复室颤患者急诊PCI的护理体会[J].当代护士,2013:155-156.
[9]陈莉.改良式坐便器在急性心肌梗死患者排便中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21(31):3837-3838.
[10]中华医学会心血管分会,《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断各治疗指南》中华心血管病杂志,2015,43(5):380-392.
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