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摘要：目的讨论肝移植术后迷走胆管漏患者的护理。方法全面评估患者情况，做好病情观察，管道护理，药物护理，心理护理，健康宣教。
结果通过系统护理，及早发现肝移植术后迷走胆管漏，及早治疗，达到预期效果。结论及早发现干预肝移植术后胆漏，患者预后良好。
关键词：肝移植；迷走胆管漏；剖腹探查；护理
本文引用格式：康铭硕,方琳,叶海丹.1例肝移植术后并发迷走胆管漏的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):342.
0引言
迷走胆管首先由解剖学家Luschka提出而得名，也叫胆囊肝管或胆囊床迷走小胆管，管径约1~2mm，发生率为20%~50%，多位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处[1]。有文献报道腹腔镜胆囊切除术中迷走胆管损伤性胆漏的发生率为0.2%~1.2%[2]。肝移植手术迷走胆管漏报道罕见。正因为其出现率较低，术中对迷走胆管的处理常被忽视。我院肝移植发生术后迷走胆管漏1例，及早发现，干预，预后良好，现报告如下。
1病例介绍
1.1一般资料
患者，男，62岁，因“发现肝硬化伴肝癌8月余，行综合治疗3月余”就诊，门诊检查后初步诊断：原发性肝癌综合治疗术后，乙肝肝硬化失代偿期，2型糖尿病，皮下注射胰岛素治疗2型糖尿病2年余，血糖控制良好。
1.2治疗和转归
患者2018年5月13日入院，后积极完善心、肺、肝、肾功能评估，同时给予异甘草酸镁、人血白蛋白等对症支持治疗。6月3日在全麻下行同种异体经典背驮式肝移植术，术程顺利，术中出血约600mL留置文氏孔，肝门，右膈下三条腹腔引流管，术毕给予生命支持治疗和抗感染、保肝、抑酸、营养等对症支持治疗，患者生命体征平稳，术后第一天拔除气管插管，术后第二天转回器官移植科专护病房，此时患者生命体征平稳，腹腔引流管引流出腹腔积液1100mL，颜色为黄褐色，患者诉无腹胀，腹痛，无反跳痛及压痛，体温36.0~37.3℃，术后第二天，胸腹水生化（右膈下引流管）：总胆红素654.4umol/L；胸腹水生化（文氏孔引流管）：胆红素921.9umol/L；急性术后感染组合：C反应蛋白7.27mg/L，白细胞4.94*109/L，中性分叶粒细胞0.857，血红蛋白119g/L，血小板59*109/L；出凝血常规：D二聚体6.4mg/L，活化部分凝血活酶时间24.4秒，纤维蛋白原1.57g/L；肝代谢组合：丙氨酸氨基转移酶64u/L，总白蛋白58.3g/L，总胆红素27.1umol/L，直接胆红素10.5umol/L。初步考虑患者存在胆瘘，患者禁食，保持右膈下及文氏孔引流管通畅，予生长抑素持续静脉泵入，减少胆汁分泌。术后第五天，胸腹水生化组合（右膈下引流管）：总胆红素2047.8umol/L；胸腹水生化组合（文氏孔引流管）：胆红素1076.5umol/L，腹腔引流液1400mL/天。由于胆漏可能诱发肝移植术后其他严重并发症的发生，且大量胆漏对患者肠内营养的吸收利用造成不良影响，遂决定直接手术探查，明确胆漏原因并及时处理胆漏。术中发现胆管吻合口通畅，造影诊断为迷走胆管漏，予缝扎迷走胆管，术程顺利。术后予抗感染、护肝、白蛋白、营养等对症支持治疗，患者腹腔引流量约10~100mL/天。剖腹探查术后第4天拔除引流管，术后第15天康复出院。
2护理
2.1密切观察病情，早期发现、早期确诊胆瘘
2.1.1引流管的护理
移植后早期发生的较小的吻合口胆瘘，常常可自愈或经短期的引流治愈，保持腹腔引流管通畅是关键治疗措施。适时应用生长抑素有利于小胆瘘的愈合。各种引流管需要明确标记、妥善固定，保持通畅，每天记录引流量及其性质,注意引流量的动态变化。注意引流液颜色的变化，通常引流液颜色早期由淡血性逐渐过渡为淡红色或淡黄色，如果观察发现引流液变为黄褐色，淡绿色或含有杂质混浊，及时报告医生，留取标本，进行引流液相关生化检验，了解引流液胆红素水平，以利于早期判断胆瘘的发生。此外,胆瘘的另外一个护理重点是观察引流量的改变,如引流量明显增加，应追查其原因，因为胆瘘最早的临床表现就是引流量增加[3]。
2.1.2注意腹部体征的变化
发生胆瘘期间，注意观察患者有无发热、腹痛、腹胀，是否存在腹膜刺激征等腹腔感染的症状和体征以及其它胆瘘引起的并发症，如患者出现腹痛应高度重视，进一步检查，以防漏诊，延误最佳治疗时机[4]。
2.1.3准确记录出入量
胆瘘发生后极易引起水、电解质紊乱与感染，因此胆瘘的护理重点是纠正水、电解质紊乱，及时准确记录各种出入量，为合理补液提供依据，严密监测患者电解质平衡情况，及时纠正电解质紊乱，对患者的整体治疗尤为重要[5]。肝移植术后均需使用免疫抑制剂，术后一旦出现胆瘘极易并发各种感染，护理的重点是动态监测患者的体温变化，注意引流管引流液的性状，定时或不定时送引流液行细菌培养。注意患者全身的皮肤护理，避免压疮的发生；减少探视人群，做好空气与病房消毒；同时预防或治疗性使用抗生素，注意观察抗生素的不良反应与治疗的敏感性。
2.1.4使用免疫抑制剂的护理
肝移植术后出现胆瘘时，易导致感染、营养不良、抵抗力下降，因此一般情况下需调整免疫抑制剂的用量，停用或减少激素用量。每日监测肝、肾功能，动态监测血药浓度，将免疫抑制剂的剂量调至最低限度。如并发严重的感染，则及时停用各种免疫抑制剂。胆漏后由于常合并肝肾功能不良，需密切注意免疫抑制剂的毒性反应，尤其是神经毒性的反应、肝肾毒性反应；使用激素患者需密切注意感染、消化道出血等可能。
2.2心理护理
肝移植手术是治疗各种终末期肝病的唯一途径，患者对手术的期望值很高，一旦出现各种并发症，患者的情绪将会明显低落，治疗的信心大为降低，严重影响治疗配合与预后。专人跟踪护理，让患者了解手术的治疗过程与风险，以及应对措施，使其有充分的思想准备。同时加强医患、护患沟通，及时掌握患者的心理变化，讲解该并发症的治疗方案、预后，减少患者的心理负担。在治疗过程中，加强医护交流，明确病情，给予患者一致的解释；加强基础护理，给予营养支持，尽最大努力促进患者的康复[6]。
3讨论
肝移植术后并发迷走胆管瘘，临床罕见。总结此例患者成功诊治和护理的经验在于：关注患者引流液的颜色、量、性质的变化并及时和医生沟通，将胆瘘作为重点观察的并发症；在怀疑胆瘘时，若引流液大量或合并感染、腹膜炎、引流不通畅是应迅速完成术前准备，手术确定胆瘘原因并对症处理；做好引流管的护理，预防感染；细致的护理措施、有效的心理干预和营养支持加速患者康复。
参考文献
[1]Rossi P,Servili S.Bile leak from hepatic bed after laparo-scopic cholecystectomy[J].Chir Ital,2002,54(5):507-509.
[2]马晓亮,王先法,潘军海,等.腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管漏的处理[J].全科医学临床与教育,2014,12(6):671-672.
[3]王宁.原位肝移植术后胆道并发症的观察及护理[J].实用器官移植电子杂志,2015,3(3):160-161.
[4]罗新春,曾巧玲,叶海丹,等.心脏死亡供体供肝在体劈离式肝移植术后患者并发症的护理[J].中国实用护理杂志,2017,33(9):672-674.
[5]周尊强,周光文.肝移植术后胆道并发症的病因及防治研究进展[J].器官移植,2013,4(6):373-376.
[6]李娜,石春凤.肝移植患者围手术期心理特点分析及护理对策[J].天津护理,2014,22(5):451-452.
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