例受体手术均获得成功。其中 9 例出现术后并发症，1 例术后 23 天出现胆总管下段狭窄；1 例术后第 12 天发生胆漏； 1 例门静脉血栓形成；1 例肝动脉血栓形成合并十二指肠漏；5 例出现小肝综合征，其中 2 例患者初期总胆红素呈上升趋势、1 例出现腹腔积液；除 1 例患者术后第三天死于多器官功能衰竭，余 15 例患者均康复出院。结论 儿童供肝成人肝移植术与普通成人肝移植术相比有其特殊性，且术后并发症发生率高，除做好普通成人肝移植术后护理外，应早发现，明确诊断和积极处理并发症能有效提高治疗成功率。
本文引用格式：杨宝玲 , 高丽 , 张福如 , 等. 儿童供肝成人肝移植术后并发症观察及护理 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(97):208-209.
0引言
肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的手段，但供肝短缺的现状限制了肝移植的进一步推广和发展 [1]。儿童公民逝世后器官捐献扩大了供肝来源的渠道， 但与普通肝移植相比， 儿童供肝用于成人肝移植术后有其特殊性，早期常会出现肝功能延迟恢复、凝血功能障碍、胆道血管并发症等术后并发症 [2]，术后并发症多且凶险。现将 2012 年 5 月至 2016 年 1月施行的 16 例儿童供肝成人肝移植术护理体会，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。受体资料：本组病例男 13 例，女 3 例；年龄 22-65 岁，平均 50.5 岁，7 例为原发性肝癌，1 例重型乙型病毒性肝炎，1 例乙肝肝硬化合并二型糖尿病，1 例布加综合征，1 例肝小静脉闭塞症，1 例丙肝肝硬化，4 例乙肝肝硬化失代偿期。供体资料：男 11 例，女 5 例，年龄 2-14 岁， 中位年龄 8.5 岁。肝脏来源：10 例脑死亡器官捐献，6 例心脏死亡器官捐献。
1.2方法。收集我院 2012 年 5 月至 2016 年 1 月共 16 例儿童供肝成人肝移植的术后临床资料，受者术式，14 例行同种异体原位肝移植术，其中 2 例行肝胰十二指肠联合移植，术中采用门静脉与下腔静脉搭桥术。受体手术时采用巴利昔单抗诱导，术中及术后第 4 天各使用 1 次（20 mg）；使用他克莫司联合吗替麦考酚抗术后排斥。他克莫司方案为术后第4 天使用，定期检测血药浓度，术后早期将他克莫司浓度值控制在 8-12 mg/L。
2结果
16 例受体手术均获得成功。其中 9 例出现术后并发症，1 例术后 23 天出现胆总管下段狭窄；1 例术后第 12 天发生胆漏；1 例门静脉血栓形成；1 例肝动脉血栓形成合并十二指肠漏；5 例出现小肝综合征，其中包括有不同程度的血胆红素下降缓慢、2 例患者初期总胆红素呈上升趋势、1 例出现腹腔积液；除 1 例患者术后第三天死于多器官功能衰竭，余 15 例患者均康复出院。
作者简介：杨宝玲，本科，高责护士，职称：护理师，研究方向： 儿童供肝成人肝移植术后并发症观察及护理。叶海丹，本科，护长，职称：副主任护理师，研究方向： 儿童供肝成人肝移植术后并发症观察及护理。
3讨论
儿童供肝应用成人肝移植，同样获得较好的疗效，一定程度上缓解了器官短缺，也大大增加了器官来源。但是儿童供肝成人肝移植具有特殊性，虽然术中吻合精细，但术后仍存并发症发生，现将本组 16 例患者术后并发症的护理内容如下。
3.1胆道并发症。肝移植术后胆道并发症原因复杂，虽然移植胆道技术不断革新，但是因儿童供肝成人肝移植具有特殊性，术后仍存在胆道并发症发生。
3.1.1胆漏：肝移植术后发生胆漏是严重的并发症之一， 常见原因有吻合技术、感染、供肝迷走胆管胆汁渗漏或胆管缺血坏死所致。其临床表现有腹痛、发热、肝功能明显异常、引流液量增多颜色为金黄色胆汁样液体。本组 1 例患者术后第 12 天出现腹痛、发热：37.5℃ -38.8℃、白细胞WBC:14.83×109、ALT:560 U/L、AST:1069 U/L、温氏引流管胸腹水生化组合：总胆红素 705.2 umol/L，考虑胆漏发生。在护理上温氏引流管接中心负压吸引，保持引流通畅， 注意保护引流管周围皮肤，渗出液时及时更换伤口敷料。并于医生沟通做好 ERCP 术前准备，ERCP 术中留置鼻胆管引流并予禁食、胃肠减压。经护肝利胆及肠外营养维持水电解质平衡治疗，第 34 天胆漏治愈。
3.1.2胆管狭窄：如果术后患者血胆红素高、肝酶急剧上升， 或者下降后反弹，精神食欲差，深黄色尿，B 超显示胆管扩张， 应考虑胆管狭窄或排异反应，需做进一步的检查。在临床工作中注意观察皮肤巩膜黄染情况，大便颜色性状，本组 1 例患者术后 23 天 MR 检查发现胆总管下段狭窄，经 ERCP 置入内支架后血胆红素、肝酶明显下降。余部分患者为预防胆管狭窄，术中留置胆肠支架管，做好管道妥善固定，保持引流通畅，进食后不定时夹闭，无不适带管出院，留置 1-3 个月后拔除。
3.2肝动脉及门静脉血栓形成。儿童供肝应用于成人受体的并发症主要为血管并发症，供受者血管体积不匹配是并发症发生的关键因素[3]。术中精细的血管吻合，术后常规抗凝治疗， 术后仍存在发生肝动脉及门静脉血栓的风险。本中心术后初期常规床旁彩色超声监测移植肝脏血流情况。
3.2.1肝动脉血栓形成：肝动脉血栓形成多发生于术后 5-7天，临床表现为腹胀、腹痛、发热、转氨酶急剧增高等。首先排除急性排斥反应。本组 1 例患者术后当天 B 超示肝动脉显示不清，紧急行肝动脉造影成形术 + 置管溶栓术，肝动脉无法溶栓复通，术后第 3 天再次行剖腹探查 + 肝动脉、腹主动脉搭桥术 + 胆肠吻合术 + 空肠营养管置入，术后并发十二指肠漏，经过通畅引流，抗感染、护肝及肠内营养等对症支持治疗，患者十二指肠漏愈合，肝功能良好。
3.2.2门静脉血栓形成：发生门静脉血栓易影响肝脏血流， 严重者可能增加门静脉阻力，减少门静脉向肝血流，在加重肝脏功能损害的同时又增加消化道出血的风险 [4]。本组一例患者术后 11 天出现下消化道出血，经禁食、止血治疗后好转。术后 24 天 B 超门静脉显示不清，紧急行门静脉造影及置管溶栓术，经尿激酶溶栓治疗，护理上使用微量注射泵，监测生命体征变化，是否出现全身皮肤黏膜出血点或瘀斑、呕血、黑便、尿液颜色变化等出血征象； q4h 复查出凝血、D- 二聚体项目，有无牙龈出血等症状。指导患者卧床休息，床上活动动作缓慢，预防栓子脱落肺栓塞及下肢静脉血栓。血管血栓基本溶解，2 周后顺利拔除门静脉溶栓导管并置入门静脉支架，门静脉血流通畅肝功能正常。溶栓治疗期间患者未出现出血情况。本组患者无腹腔出血。
3.3小肝综合征。儿童供肝成人肝移植术供体体积与受体体积差异大，据文献资料移植物体积与受体标准肝体积（GV/ SLV）<35%，移植物与受者质量比（GRWR）<0.8% 时易发生小肝综合征 [5]。特征性表现为术后持续高胆红素血症、持续凝血机制障碍、腹腔积液等。本组患者中 5 例术后胆红素下降缓慢，1 例腹腔积液腹水多，在护理中，对于高胆红素血症，在排除胆管狭窄与排斥反应外，可能存在小肝综合征。
告知患者胆红素下降缓慢甚至有轻微上升的可能原因，减轻患者焦虑。腹水较多患者，文献报道使用特利加压素后减少了腹腔引流和增加尿量，提示特利加压素可能通过增加肾小球滤过率，降低门静脉血流量，而改善小肝综合征。注意观察腹部体征，做好引流记录，并加强营养。在本组病例中， 没有典型的小肝综合征，肝功能均恢复好转。
总结中国肝移植数量目前已排在世界前列，供肝短缺仍然是主要问题。儿童供肝提高供器官利用率，挽救更多患者的生命。儿童供肝成人肝移植术与普通成人肝移植术相比有其特殊性，且术后并发症发生率高 [6]。因此，我们在护理上除做好普通成人肝移植术后护理外，还应早发现，明确诊断和积极处理并发症能有效提高治疗成功率和较好的移植效果。
参考文献
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