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摘要：拇指是人手掌的重要组成部分，是人类进行收、展、屈、伸、对掌、环转等多种手部运动的器官，对保证人手掌整体功能正常发挥有重要意义。手背皮肤质薄表浅、肌腱显露，外伤后指伸肌腱出现损伤的几率较大。近年来，国内外学者对非自发性拇长伸肌腱断裂的诊治开展了大量的临床研究并积累了丰硕的经验。本文着重梳理国内外学者在探究非自发性拇长伸肌腱断裂原因、类别、治疗方法等方面的研究文献，指出目前非自发性拇长伸肌腱断裂的研究现状，发现存在问题，并提出具有针对性的对策建议，以期对今后临床非自发性拇长伸肌腱断裂的诊治有所启发。
关键词：拇长伸肌腱；非自发；断裂；临床诊治
本文引用格式：张瑞芳,徐有学,方振兴.非自发性拇长伸肌腱断裂临床诊治进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):82-83,93.
Clinical Diagnosis and Treatment of Non Spontaneous Rupture of Extensor Pollicis Longus Tendon
ZHANG Rui-fang,XU You-xue,FANG Zhen-xing,WANG Qiang,ZHOU Li-gang
(Tangshan Kaiping hospital,Tangshan Hebei)
ABSTRACT:Thumb is an important part of human palm,which is an organ for human hand movement,such as retraction,extension,flexion,opposition,rotation,etc.It is of great significance to ensure the normal functioning of the palm as a whole.The skin of dorsum of hand is thin and superficial,and tendons are exposed.The tendon of extensor digitorum is more likely to be damaged after trauma.In recent years,scholars at home and abroad have carried out a large number of clinical studies on the diagnosis and treatment of non-spontaneous rupture of extensor pollicis longus tendon and accumulated rich experience.This paper focuses on combing the domestic and foreign scholars in exploring the causes,categories and treatment of non-spontaneous extensor pollicis longus tendon rupture,pointing out the current research status of non-spontaneous extensor pollicis longus tendon rupture,finding problems,and putting forward targeted countermeasures and suggestions,with a view to inspiring the future clinical diagnosis and treatment of non-spontaneous extensor pollicis longus tendon rupture.
KEY WORDS:Extensor pollicis longus tendon;Non spontaneous;Crack;Clinical diagnosis and treatment
0引言
拇指是人手掌的重要组成部分，其体积约为全手的1/5，能进行收、展、屈、伸、对掌、环转等多种手部运动，因此，拇指功能的完好对手掌整体功能的发挥具有非常重要的意义。拇长伸肌源自桡、尺骨中后1/3和周围骨间膜止于拇指末节指骨底背面[1]，拇长伸肌腱处在手背浅表部，在桡神经的支配下进行拇指的内收外展。由于其位置显露，受保护程度较低，相对于屈肌腱更容易受损。拇长伸肌腱断裂的原因很多，临床常见的主要是外伤暴力性损害和自发性断裂。本文针对非自发性拇长伸肌腱断裂的临床诊治进展做出综述报道。
1拇长伸肌腱断裂的原因
1.1桡骨远端骨折并发拇长伸肌腱断裂
因桡骨远端骨折并发的拇长肌腱断裂并非临床常见，该肌腱发生断裂与受伤机制有关，多迟发于伤后4周或更久[2]。临床桡骨远端骨折的位置多在Lister结节附近，该处骨沟不平滑且腱鞘狭窄，骨折后易造成肌腱摩擦进而受损,甚至发生粘连致肌的断裂[3]。李俊光、盛洪彪等[4]报道桡骨远端骨折并发拇长伸肌腱断裂一例，该患者因摔伤导致桡骨远端骨折，术中并见拇长伸肌腱于Lister结节处断裂,Lister结节桡侧骨沟内存留不平整骨块，该肌腱在骨沟内受桡骨骨折端的切割而发生断裂。王雷[5]报道桡骨远端骨折致拇长伸肌腱迟发性断裂漏诊1例。临床拇长伸肌腱发生此类“非直接断裂”的几率并不高，发病多因骨折后其拇长伸肌腱滑动区骨面隆突对肌腱的渐进性磨损而致。有学者指出，桡骨远端骨折术后的拇长伸肌腱断裂随时可发生且易与槌状指、桡神经麻痹混淆[6]。相关研究表明，骨折手术内固定物卡压肌腱、置入钢板角度及远端与关节的距离也是拇长伸肌腱断裂的可能因素[7-8]。
1.2血液循环不良致拇长伸肌腱断裂
桡骨远端骨折后肿胀的患肢致使局部组织压力升高，阻碍动脉灌注和静脉回流影响肌腱的正常循环，继而发生肌腱水肿或坏死[9]。张军等[10]给予桡骨远端骨折后发生拇长伸肌腱断裂患者桡骨远端骨折切开复位内固定术，并结合临床将桡骨远端骨折术后并发拇长伸肌腱断裂的原因归纳为血运、解剖、疾病、内固定物、年龄等因素。Engkvist O等[11]指出，暴力是破坏伤处血运结构的常见因素，血液循环受阻导致该区域肌腱营养供应不足，易发生肌腱的坏死或断裂。多数关节内骨折伴有腱鞘厚度增加，这使局部血液供应进一步受阻，影响肌腱部位的养分吸收[12]。
1.3迟发拇长伸肌腱断裂
临床将诱因不明、起病隐匿、腕桡背部渐进性疼痛称为单纯迟发拇长伸肌腱断裂。徐朱杰等[13]研究发现，单纯迟发拇长伸肌腱断裂可由轻度非骨折外伤损害肌腱引起，由于患者无明显骨折，故损伤后的拇长伸肌腱往往呈不明显的渐进性疼痛，容易被忽视或误诊。张建同、杨玉云[14]报道，碾压外伤致右手拇长伸肌腱迟发性断裂1例。病例分析得知该肌腱断裂的根本原因是碾压伤后局部手指组织病变或大部分肌腱受伤难以承受劳力压迫。李宝克等[15]利用直接缝合、肌健转位等方法对14例Colles骨折且伴有迟发性拇长伸肌健断裂的病人进行手术治疗。治疗于肌键断裂5天内进行示指固有伸肌健转位修复，术后随访效果较好。
杨克强等[16]认为创伤后出现拇长伸肌腱断裂与机械磨损、缺血坏死、直接挤压等因素密切相关，治疗上将拇长伸肌健修整，保证后端一端吻合将其移至伸肌支持带形成皮下隧道,使肌键固定于该隧道，手术及随访效果均较满意。
1.4不完全拇长伸肌腱断裂
郭俊林等[17]对6例拇长伸肌腱非完全断裂病例进行了跟踪报道。临床表明，非明显骨折导致手外伤患者伤后拇指功能虽无明显受限但其拇长伸肌腱同样受损，随着手指的活动最终发生断裂。
1.5烧伤致拇长伸肌腱断裂
手背烧伤在临床烧伤病例中较为常见，深度烧伤后拇长伸肌腱受损不易恢复，大部分留有畸形，形成功能障碍甚至造成患者生活不能自理。朱莉莉、郑金满[18]报道16例因烧伤导致拇长伸肌腱断裂临床病例。
1.6胫腓骨骨折致拇长伸肌腱断裂
胫腓骨骨干骨折是临床常见的外伤性骨折，在全身骨折中约占9.45%。锁式髓内钉内固定术是临床治疗胫骨骨折的常见方法，但是随着其临床的广泛应用，相应的并发症也日益凸显。詹鹏，张宇[19]等给予患者髓内钉固定术中并发足拇长伸肌腱断裂2例，出现并发症的原因可能与手术操作手法有关。术者过分强调切口最小化使胫骨远端前方开口不足，此处的伸肌腱恰为钻孔放置的远端锁钉定位器的必经之路，钻孔时肌腱受钻头的冲击极易受损断裂。因此，准确找出施术部位、全面掌握胫骨髓内钉植入技术是避免出现并发症的重要因素。符史发等[20]报道，小腿胫前切口太小使局部组织结构裸露不足、难以辩认，对手术操作不利，利用血管钳简单分离皮下组织盲目钻孔,是肌腱受损的重要因素。
1.7三棱针内固定桡骨致拇长伸肌腱断裂
祝红军[21]报道2例桡骨髓内三棱针固定骨折桡骨导致拇长伸肌腱断裂病例。2患者均属术中并发拇长伸肌腱断裂，原因是术者于Lister结节处插针，三棱针末端紧贴拇长伸肌腱，导致拇长伸肌腱磨损和断裂。治疗给予患者内固定三棱针取出术，将示指固有伸肌健移位与拇长伸肌腱断裂远端辫式缝合，术后石膏固定4周。2患者拇指功能恢复良好，随访未见异常。
1.8疲劳损伤致右拇长伸肌腱断裂
高骏、郭辀桐[22]报道右力型拇长伸肌腱疲劳性断裂1例，该女性患者2日内连续进行手工编织，第二日编织时间9小时后开始出现右拇指伸直障碍、腕背桡侧肿胀及渐进性疼痛。该患者发生拇长伸肌腱断裂的主要原因为劳累。长期劳累过度致使拇长伸肌腱、周围组织本身存在慢性损伤，此次拇指活动持续时间过长，肌腱与腕背横韧带之间的摩擦导致拇长伸肌腱瞬间断裂。经相关实验室检查后，给予患者右拇长伸肌腱探查术，术中可见患者右拇长伸肌腱腕背韧带远端破损断裂及周围组织血肿，断端近侧缩进腕背韧带下方，采用示指固有伸肌腱转位进行拇长伸肌腱修复。
2拇长伸肌腱断裂的修复
2.1早期拇长伸肌腱断裂修复
对于创伤致拇长伸肌腱断裂患者而言，尽早进行一期修复是最佳的治疗方法。因为肌腱断裂时间过长会出现挛缩而演变为陈旧性肌腱损伤，不仅增加手术难度，还会影响后期愈合及功能恢复。郭俊林[17]等采用Kessler缝合法，对掌指关节远侧拇长伸肌腱断裂断端回缩不明显者行端直接缝合,手术方法简便，治疗及随访效果均良好。张军波等[23]采用臂丛麻醉对9例早期桡骨骨折并发拇长伸肌腱断裂患者行肌腱修复术，肌腱经术中修整可与伤处直接吻合，操作简便，患者后期恢复较好。
2.2陈旧性拇长伸肌腱断裂修复
肌腱移位手术是进行陈旧性拇长伸肌腱损伤的功能重建的重要方法。临床常采用示指固有伸肌腱、掌长肌腱、桡侧腕长伸肌腱移位、尺侧屈腕肌腱移位或者游离肌腱移植重建拇指伸指功能。
研究临床表明，位于掌指关节远侧的拇长伸肌腱断裂近断端移位范围小，而位于掌指关节近侧的拇长伸肌腱断裂近断端回缩却较大。前者即便处于晚期，如果损伤时间并非过久,仍可直接缝合；若损伤时间长,近断端大部分回缩，慢性磨损使得患处缺血，此时不宜直接缝合，可采用肌腱游离移植或给予食指固有伸肌腱转移术进行修复。后者拇指掌关节近侧发生断裂,随着时间的推移近断端回缩严重、寻找困难，应给予该类患者食指固有伸肌腱转移修复或桡侧腕长伸肌腱转移修复。姚保兵等[24]采用掌长肌移植、示指固有伸肌腱转移和桡侧腕长伸肌转移的方法分别对10例切割伤陈旧性拇长伸肌腱断裂患者行手术治疗，患者拇指功能均获得较好改善。肌腱移位较游离肌腱移植对修复拇长伸肌腱断裂而言更简便易行。刘壮[25]等采用示指固有伸肌腱移位的方法重建拇长伸肌功能9例，治疗及随访效果均满意。欧阳杰等[26]对12例拇长伸肌腱陈旧损伤患者行示指固有伸肌健移位修复术，术后半年随访结果优良。高骏等[22]采用示指固有伸肌腱转位法修复拇长伸肌腱断裂1例，随访疗效佳。
2.3拇长伸肌腱缺损修复
临床拇长伸肌腱断裂常伴有肌腱断端缺损，肌腱移植和示指固有伸肌肌腱转位是其主要修复方法[27]。临床表明，采用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能效果好且不影响示指功能，疗效确切[28-29]。张卫涛等[30]采用肌腱移位桥接术修复拇长伸肌腱断裂陈旧损伤伴肌腱断端缺损1例，术后患者伸拇功能恢复较好。对于拇长伸肌腱断裂后拇长伸肌腱滑动区凹凸不平的患者，手术治疗的关键点在于挫平滑行区崎岖骨面并尽可能于肌腱深面衬垫部分筋膜，避免肌腱继续受损[5]。方俊武等[31]给予19例行掌长肌腱移位术修复拇长伸肌腱末端缺损患者康复期患者中药“松粘汤”熏洗。观察表明，中药熏洗有助于改善患者肌腱粘连、预防肌腱再断裂，临床有较好的辅助治疗作用。
3小结
手背皮肤质薄表浅、肌腱显露，外伤后指伸肌腱出现损伤的几率较大。肌腱断裂应尽快进行手术治疗，一般来说8小时内最好，最迟不能超过2周。目前治疗该病的手术方法日益成熟，针对不同病例恰当择取手术方法，是重建伸拇功能、避免肌腱粘连、防范肌腱再断裂的关键。
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