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摘要：目的评价基于家庭的认知行为疗法(CBT)对成人肠易激综合征(IBS)的疗效。方法检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、PsycINFO、中国知网、维普及万方数据库，获取随机对照研究（RCT），检索时限均为从建库至2019年1月10日。采用RevMan5.3软件进行分析，依据对照组的不同进行亚组分析，比较治疗后及随访时患者胃肠道症状、生活质量及心理状态改善情况。结果纳入了9项RCT，共1161例患者。划分了三个亚组：“无干预”组（患者未接受治疗师的特殊干预）、“教育”组（接受来自医师的基本支持或被提供有关IBS的信息）和“联合干预”组（包括面对面的CBT、CBT外的心理疗法及心理治疗与非心理疗法的联合）。结果示：（1）改善胃肠道症状方面，治疗后，基于家庭的CBT优于对照组。随访时，基于家庭的CBT优于“无干预”组，与另两组无统计学差异；（2）改善生活质量方面，基于家庭的CBT劣于“联合干预”组，与另两组差异无统计学意义；（3）改善心理状态方面，在治疗后和随访时，基于家庭的CBT与对照组均无统计学差异。结论基于家庭的CBT能有效缓解成人IBS患者的胃肠道症状，但在改善生活质量和心理状态方面的疗效尚不确切。
关键词：肠易激综合征；认知行为疗法；Meta分析
本文引用格式：杨倩,刘娜,澹台新兴,等.基于家庭的认知行为疗法对成人肠易激综合征疗效的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):41-45,53.
Home-based Cognitive Behavioural Therapy for Irritable Bowel Syndrome in Adults:A Meta-analysis
YANG Qian,LIU Na,TANTAI Xin-xing,JIANG Xiao-sa,WEI Zhong-cao,XIAO Cai-lan,WANG Jin-hai*
（Department of Gastroenterology,The Second Affiliated Hospital,Xi’an Jiaotong University,Xi’an Shanxi）
ABSTRACT:Objective To assess the effects of home-based cognitive behavioural therapy(CBT)for adults with irritable bowel syndrome(IBS).Methods A search of PubMed,the Cochrane Library,Embase,Web of Science,PsycINFO,CNKI,VIP and WanFang Data was performed from their inception to January 10,2019 to identify randomized controlled trials(RCTs).The analysis was conducted with RevMan 5.3 software and subgroup analysis was performed according to the type of controls.Effects of home-based CBT in improving gastrointestinal symptoms,quality of life,and psychological state were evaluated at post-treatment and follow-up.Results A total of 9 RCTs were included,involving 1161 patients.Three subgroups were divided：“no intervention”group（patients received no specific intervention from the therapist）,“education”group（controls were provided basic support from gastroenterologists or information about IBS）,“co-intervention”group（including face-to-face CBT,psychotherapy other than CBT,a combination of psychotherapy and non-psychotherapy）.Results showed that:(1)Home-based CBT outperformed controls in reducing gastrointestinal symptoms at post-treatment.At follow-up,home-based CBT outperformed“no intervention”group but was not significantly better than“education”and“co-intervention”groups;(2)For quality of life,the effects indicated nonsignificant differences for home-based CBT over“no intervention”and“education”groups but presented supporting evidence for“co-intervention”group;(3)For psychological status,the differences between home-based CBT and controls were not statistically significant at post-treatment and follow-up.Conclusion Home-based CBT is effective in reducing gastrointestinal symptoms of IBS,but its roles in improving quality of life and psychological status are uncertain.
KEY WORDS:Cognitive Behavioural Therapy;Irritable Bowel Syndrome;Meta-analysis
0引言
肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种慢性、反复发作性的功能性肠病，以发作性腹痛伴排便习惯改变为特点[1]。大多数亚洲国家的患病率为5%-10%[2]。虽然IBS可能不会直接导致人群死亡率的增加，但其慢性特点及多种共存疾病导致医疗成本增加，社会生产力及健康相关生活质量下降，给患者和社会带来了巨大负担[3]。目前，IBS的治疗主要依靠积极的诊断策略、生活方式建议和药物治疗，但许多患者仍有持续性症状[4]。最近的一些研究[5-6]强调缺乏IBS药物治疗的证据；另一方面，多项关于认知行为疗法（cognitive behavioural therapy，CBT）治疗IBS的系统综述和meta分析[7-9]提示CBT可能是IBS患者很有前途的一种治疗方法。标准的CBT需要专业的治疗师进行面对面的接触，这限制了CBT在IBS患者中的临床应用[10-11]。为了解决这一问题，产生了与治疗师最小程度接触的“基于家庭的CBT”。它主要包括基于电子产品的CBT及基于CBT治疗手册的自我管理。研究表明，对于IBS的治疗，基于家庭的CBT可以产生健康效益及成本效益[12]。然而，现有的研究大多样本量小，失访率高。此外，基于家庭的CBT是否比其他疗法更有效，以及其疗效是否可持续，仍然存在争议。据我们所知，目前尚无关于基于家庭的CBT的meta分析。在本研究中，我们试图探讨基于家庭的CBT对成人IBS的疗效。
1资料与方法
1.1搜索策略
计算机辅助检索PubMed、CochraneLibrary、Embase、WebofScience、PsycINFO、中国知网(CNKI)、维普(VIP)及万方(WanFangData)数据库，检索时限均为从建库至2019年1月10日。英文检索围绕“CBT”或“cognitivebehaviou raltherapy”,“IBS”或“irritablebowelsyndrome”及“RCT”或“randomizedcontrolledtrial”构建检索策略(详见附录1)；中文检索词包括:认知行为疗法、肠易激综合征、随机对照。联合自由词及主题词进行检索，检索不受语言限制，并根据不同的数据库调整检索策略。此外，对列出的参考文献进行了手工文献检索。
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准
(1)随机对照研究；(2)16岁及以上IBS患者(Manning,Kruis或罗马标准诊断)，无国籍、性别、种族等人口学特征限制；(3)试验组接受的干预措施为基于家庭的CBT，即与治疗师最小程度接触的CBT，包括以互联网、电话、电子邮件等电子产品为基础的CBT及基于CBT治疗手册的自我管理；(4)对照组为无干预、患者教育、标准护理、常规治疗、基于治疗师的CBT以及CBT以外的心理疗法等；(5)主要结局指标为患者评分量表评定的IBS症状严重程度，如肠易激综合征症状严重程度量表(IBS-SSS)、胃肠症状评分量表-肠易激综合征版（GSRS-IBS）、临床总体印象改善量表(CGI-I)和腹痛评分等；(6)次要结局指标：肠易激综合征特异性生活质量量表（IBS-QOL）评定的患者生活质量和量表评定的心理状态，包括住院患者焦虑与抑郁量表（HADS）、简易症状量表-总体严重程度指数（BSI-GSI）、蒙哥马利抑郁评定量表-自我评定（BSI-GSI）、焦虑敏感性指数量表-仅胃肠道项目（ASI-GI）等。
1.2.2排除标准
(1)非随机对照研究或半随机研究；(2)重复研究,包括使用来自大型研究的亚组的文献；(3)使用基于家庭的CBT以外的其他干预形式的研究；(4)数据不足，无法分析的研究。
1.3资料提取
两位研究者独立检索并对所得文献的标题及摘要进行初筛，符合既定标准的文献进一步阅读全文。对于无法获取全文的摘要，若提供充分的、可提取的数据仍可纳入分析。数据提取由两位指定研究者根据预先确定的数据提取表独立完成，主要内容如下:作者、出版年份、国家及基本人口特征(平均年龄,女性比例)、诊断标准、治疗组与对照组干预措施、疗程、随访时间、主要与次要结局指标及是否提供意向性分析数据(表1)。任何分歧均与第三位研究者充分讨论,直至达成共识。
1.4文献质量评价
两位研究者使用Cochrane系统评价手册5.0.1推荐的“偏倚风险评估”标准对每项研究的风险进行评估[13]。该标准包括六个方面，每一项的风险评估分为低偏倚风险、不明偏倚风险和高偏倚风险。如存在分歧，则通过与第三位研究者协商解决。
1.5统计学分析
考虑到对照组的多样性可能是异质性的一个重要来源，本研究根据对照组的具体类型进行了亚组分析[9]。第一亚组为“无干预”组，对照类型包括“等待队列”、“标准护理”或“常规治疗”等，该亚组的对照组没有接受治疗师的特殊干预；第二亚组是“教育”组，对照组接收来自胃肠病学家的基本支持或被提供有关IBS的信息；第三个亚组为“联合干预”组，包括面对面的CBT、CBT之外的任何一种心理疗法及心理治疗与非心理疗法的联合。
利用可获得的数据进行治疗后及随访时的评估。如果某项研究的结局指标与其他研究意义相反，则将该研究的结果乘以-1后纳入分析。比较治疗前、治疗后和随访时的结果，评价疗效的可持续性[9]。对于数据不完整或无法通过现有结果手工计算的研究，我们联系了作者以获取相关数据。
统计分析使用Review Manager 5.3软件进行。采用随机效应模型计算标准化均数差(SMD)及95%置信区间(CIs)，以实现各研究不同等级量表间的比较。采用Cohen's系数评估效应大小，具体分为:小(0.2)、中(0.5)和大(0.8)效应。Cochran Q检验及I2检验(I2>50%为显著)用于评估统计学异质性。由于分析所包含的研究数目少或纳入研究样本量较小时，Cochran Q检验的检验效能较低，固P值<0.10时认为有显著异质性。当纳入分析的研究为10篇及以上时，采用漏斗图评估发表偏倚。
2结果
2.1文献检索结果及纳入研究基本特征
共检索到914篇文献，其中PubMed 172篇，Embase 119篇，Cochrane Library 137篇，Web of Science 414篇，PsycINFO 50篇，中国知网、万方及维普数据库分别为14，4及4篇。在对标题及摘要进行评估并去除重复项后，确定了26项研究，全文阅读后又排除了17项研究。其中，6项研究报告了对其他研究的二次分析；2项研究不包括基于家庭的CBT组；2项研究不是随机对照研究；1项研究结局指标不符合；6项研究可分析数据不足。最终9项研究纳入分析，纳入的所有研究均为英文文献，共1161例患者(详见图1)。纳入研究基本特征见表1。
2.2文献质量评价
7项研究报道了随机序列的产生，2项研究[14-15]没有明确报道随机化方法。1项研究[11]对受试者采用了盲法，3项研究[11,14,16]对评估者采用了盲法。然而，对受试者或评估者采用盲法可能仍有较高的偏倚风险。因为CBT的研究中无法对实施治疗的治疗师采用盲法，即完全的双盲是不可能的。根据Cochrane风险偏倚工具对纳入研究的每一项偏倚风险进行估(见图2)。
2.3亚组划分及数据合并
有2项研究[11,17]包含3个治疗组，将其中1项研究[11]分为两种情况，分别使用基于家庭的CBT组数据与两组对照进行比较，共形成10组比较。第一组包括5个研究，包括“等待队列”[14-15,18]、
“标准护理”[21]及“常规治疗”[19]。第二组2个研究，分别为“患者教育”[11]、“论坛”[20]。第三组包括3个研究，即“面对面CBT”[11]、“基于网络的压力管理”[21]和“基于网络的CBT联合电话支持”[17]。
4项研究[14-15,18,20]未提供对照组的随访数据。本研究对治疗后和短期随访结果(治疗后3至6个月)进行了分析，未进行长期随访评估(治疗后6个月以上)，因为纳入的大多数研究均无相关数据。2项研究[19,21]的HADS结果分为焦虑和抑郁两部分，本研究中我们将两部分均纳入分析。此外，根据需要我们依据文献提供的结果手动计算相关数据。
2.4基于家庭的CBT治疗效果分析
2.4.1症状评分
治疗后症状评分：共纳入了9项研究，10种情况，包括1161例患者(见图3)。综合评估，基于家庭的CBT优于对照组，合并结果为中小效应[SMD=-0.30,95%CI(-0.46，-0.15)]。在亚组分析中，基于家庭的CBT优于“无干预”组[SMD=-0.56,95%CI(-0.88，-0.25)]、“教育”组[SMD=-0.22,95%CI(-0.43，-0.02)]及“联合干预”组[SMD=-0.20,95%CI(-0.38，-0.01)]。
随访时症状评分：除去3项无有效数据的研究[29,48,51]，共纳入6项研究，7种情况，包括1033例患者。如图4所示，基于家庭的CBT优于对照组，总体SMD提示中小效应[SMD=-0.20,95%CI(-0.38，-0.02)]。亚组分析显示，基于家庭的CBT优于“无干预”组[SMD=-0.44,95%CI(-0.88,-0.00)]，但与“教育”组[SMD=-0.16,95%CI(-0.44,0.13)]及“联合干预”组[SMD=-0.14,95%CI(-0.46,0.18)]无统计学差异。
共纳入7项研究评估治疗的可持续性，治疗前与治疗后相比的效应为[SMD=-0.98,95%CI(-1.31,-0.65)]，治疗前与随访时相比为[SMD=-0.95,95%CI(-1.31,-0.59)]，治疗后与随访时相比为[SMD=-0.03,95%CI(-0.20,0.14)],结果表明基于家庭的CBT的疗效可能在治疗结束后仍可持续。
2.4.2生活质量评估
如图5和图6所示，治疗后及随访时分别纳入了7项研究(518例患者)和4项研究(389例患者)进行生活质量分析。综合分析结果显示基于家庭的CBT与对照组无统计学差异，合并效应如下：治疗后为[SMD=0.15,95%CI(-0.21,0.51)]，随访时为[SMD=0.12,95%CI(-0.09,0.33)]。在亚组分析中,无论治疗后或随访时，基于家庭的CBT与“无干预”组[治疗后SMD=0.03,95%CI(-0.70,0.76);随访时SMD=-0.07,95%CI(-0.58,0.43)]和“教育”组[治疗后SMD=-0.12,95%CI(-0.57,0.33);随访时SMD=-0.13,95%CI(-0.59,0.32)]均无统计学差异。但“联合干预”组优于基于家庭的CBT[治疗后SMD=0.45,95%CI(0.21,0.69)；随访时SMD=0.25,95%CI(0.01,0.50)]。
共6项研究用于评估治疗的可持续性，治疗前和治疗后比较的效应为[SMD=0.36,95%CI(-0.19,0.92)]，治疗前和随访时相比为[SMD=0.41,95%CI(-0.14,0.96)]，治疗后和随访时相比为[SMD=0.03,95%CI(-0.15,0.21)]，提示差异无统计学意义。
2.4.3心理状态评估
共对6项研究，8种情况进行了治疗后心理状态分析；对3项研究，5种情况进行了随访分析。基于家庭的CBT与对照组相比,差异均无统计学意义[治疗后(SMD=-0.07,95%CI(-0.26,0.12);随访时(SMD=-0.10,95%CI(-0.26,0.07)](图7和图8)。在亚组分析中,基于家庭的CBT与“无干预”组[治疗后SMD=0.04,95%CI(-0.40,0.48);随访时SMD=-0.04,95%CI(-0.64,0.57)],“教育”组[治疗后SMD=-0.43,95%CI(-0.87,0.02);随访时Notestimable]及“联合干预”组[治疗后SMD=-0.06,95%CI(-0.24,0.12);随访时SMD=-0.11,95%CI(-0.31,0.08)]均无统计学差异。
共4项研究用于评估治疗的可持续性。治疗前和治疗后的综合效应为[SMD=-0.24,95%CI(-0.47，-0.01)]，治疗前和随访时效应为[SMD=-0.49,95%CI(-1.10,0.13)]，治疗后和随访时效应为[SMD=-0.16,95%CI(-0.68,0.35)]。结果提示基于家庭的CBT对改善心理状态可能没有持续性的作用。
3讨论
IBS的病理生理学机制较复杂,包括肠道蠕动障碍、内脏高敏性、渗透性增加、肠道微生物群的变化及脑-肠交互作用的改变等[22]。虽然IBS的病因和发病机制尚不清楚,但研究表明，IBS患者更可能有共存情绪障碍[23-24]。大量临床试验已经证明了心理治疗的有效性，因此越来越多的人对心理干预产生兴趣[24]。
据我们所知，关于基于家庭的CBT的临床疗效和成本效益已进行了一系列的研究，但结论并不完全一致。例如，Ljotsson和Andersson[18]认为基于互联网的CBT可能只适用于IBS患者的某个亚群。Sanders和Blanchard[15]发现，“自助治疗”可改善IBS的症状，但与等待治疗的对照组相比，并没有显著改善患者的生活质量。Everitt等[4]指出，基于治疗师的CBT比基于网络的CBT更有效；而Lackner和Jaccard[11]则认为，在改善IBS症状方面，最少治疗师接触的CBT至少与标准CBT一样有效。更重要的是，目前还没有针对基于家庭的CBT治疗IBS疗效的meta分析。
在本研究中，我们根据对照组的不同类型划分亚组。结局指标包括胃肠症状评分、生活质量和心理状态三个方面。我们发现基于家庭的CBT可显著改善IBS患者的胃肠道症状，这与之前CBT治疗IBS疗效的meta分析结果一致。在改善生活质量和心理状态方面，基于家庭的CBT与对照组无显著差异。在疗效持续性方面，胃肠道症状的缓解在短期随访评估中得到了维持，但基于家庭的CBT可能无法对生活质量和心理状态的改善产生持久作用。受可获取数据的限制，我们没有对疗效的长期可持续性进行分析。
CBT已被证明有助于减轻IBS患者症状，改善生活质量[7-8]，各种实践指南[4,25]也支持CBT的有效性。虽然CBT有高水平的证据支持，但它并没有被常规应用于IBS患者。其应用的主要障碍包括医疗费用、有限的专业治疗师、交通不便以及治疗所需的时间等[12]。该种背景下的CBT被发现不具有成本效益，并且有很高的失访率[8,26]。因此，为了在不增加成本的情况下保持CBT的疗效，并提高治疗实施和传播的效率，或许我们应该推进基于家庭的CBT，而不是以治疗师为基础的CBT。
然而，我们的研究也有一些局限性。一方面，本研究存在一定的异质性，其来源是多方面的。首先，研究纳入的治疗组和对照组是多样化的，尽管依据对照组进行了亚组分析，仍不可避免地存在异质性。第二，提取的结果包括三个方面，每个方面都包括不同评价量表。虽然我们尽可能地提取相同量表的数据,但除了生活质量评估都采用IBS-QOL量表外,其余两个方面仍包括不同量表(表1)。第三,CBT目前没有统一的标准,每个研究的治疗流程和疗程存在差异。另一方面，研究可能存在发表偏倚，本研究最终纳入的均为英文文献，并且没有纳入灰色文献。我们最初计划用漏斗图来评估发表偏倚，考虑纳入的研究数少于10，固没有绘制。此外，相关的研究普遍存在样本量小、失访率高等问题。
综上所述，基于家庭的CBT可有效缓解成人IBS患者的胃肠道症状，但其在改善生活质量及心理状态方面的作用仍不确切。然而，研究异质性、样本量小、发表偏倚和选择偏倚等因素可能会影响分析结果，有待进一步研究。此外，随着信息化和网络化的日益普及，基于家庭的CBT减少了与治疗师的接触，节省了医疗资源，是一种很有前途的IBS治疗方法。基于家庭的CBT有望以更可行的方式得到推广，以克服面对面CBT的诸多局限。更多高质量、大样本的临床研究将提供更有力的证据。
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