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摘要：近年来结直肠癌的发病率呈逐渐上升趋势，而大部分结直肠癌是有结直肠腺瘤发展而来的。结肠镜检查时发现结直肠腺瘤的重要方法，但存在一定的漏诊率。结肠镜漏诊结直肠腺瘤的影响因素包括病变因素和非病变因素。本文就结肠镜检查结直肠腺瘤漏诊及其相关因素的研究进展作一综述。
关键词：肠息肉；腺瘤；漏诊；结肠镜
本文引用格式：马依拉·肉孜,古丽巴哈尔·司马义.结肠镜漏诊结直肠腺瘤的相关影响因素研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):115-116.
0引言
在我国，结直肠癌是发病率居第3~5位的消化道恶性肿瘤之一，严重影响人民的健康[1]。据统计80%的结直肠癌都是由结直肠腺瘤发展而来，而腺瘤性息肉占全部结直肠息肉的1/2~2/3[2]。故及时行结肠镜检查发现结直肠腺瘤并在结肠镜下切除结直肠腺瘤是预防结直肠癌的重要手段之一，但结肠镜检查并非完全无误，有研究表明，结肠镜息肉漏诊率约为25%[3]。Corley等[4]的研究表明，结直肠腺瘤检出率每增加1%，结直肠癌风险降低3%。由此可见，降低结肠镜下结直肠腺瘤的漏诊率，对预防结直肠癌至关重要。本文就结肠镜检查结直肠腺瘤漏诊及其相关因素研究进展作一综述。
1非病变因素
1.1医师的经验及专业背景
结肠镜是有内镜医师操作的，与结肠镜的操作质量有着密切的关系。许多研究表明，结肠镜的检查质量与内镜医师的专业背景、资历、操作内镜年限以及结肠镜操作的总数量等因素有关。JOVER等[5]研究发现，相比其他影响因素，内镜医师是影响结肠镜检查质量的独立影响因素，包括：内镜医师年龄和内镜医师操作的累计时间。有研究[6]发现，基于大样本的结肠镜筛查试验得出，平均腺瘤检出率(adenoma detection rate，ADR)约为30%，但不同内镜中心之间的差异高达10倍，内镜医师是造成差异的主要原因。但即使有经验的医师也要求每年200~300例的操作数量[7]，从而保证结肠镜的质量。
1.2高质量肠道准备与静脉麻醉
高质量的肠道准备是结肠镜顺利进行的必备条件之一，直接影响结肠镜质量。若肠道准备不够充分，行结肠镜过程中，肠道内残余粪便、泡沫、气泡等，不仅影响结肠镜检查结果的准确性，还会造成漏诊情况。在结肠镜检查前要求患者禁食及口服泻药，而聚乙二醇是临床上使用率较广的泻药，与其他要相比肠道清洁度高，且较少引起患者不适，已成为指南推荐用药[8]。我国肠道准备共识意见指出结肠镜检查应在末次服用聚乙二醇(PEG)电解质散溶液后6h内完成，超出此时间窗后小肠内容物不断流入结肠，从而影响结肠清洁度[9]。国外研究[10]发现，末次服用清肠剂6h后，等待检查时间每超过1h，右半结肠的清洁度下降10%。研究[11]显示分次给药较检查当日早晨给药可获得更好的肠道清洁效果，也可以提高患者满意度。故若上午的结肠镜，建议分次给药，下午的结肠镜，建议当日给肠道准备的泻药。虽然PEG用于肠道准备效果较好，但针对有腹部手术史、老年便秘等患者，单一用药效果仍不理想。对此，临床上进行了诸多联合用药的相关尝试，如PEG联合其他泻药、胃肠动力药、通便药、祛泡剂等。联合用药可取得与单一用药类似有更好的肠道清洁效果。邱鑫等[12]的研究比较了祛泡剂二甲硅油对结直肠息肉检出率的影响，发现服用祛泡剂+PEG组息肉检出率显著高于PEG组，且无不良反应发生。Tajika等[13]的研究显示，莫沙必利与聚乙二醇电解质联合使用与单用聚乙二醇电解质相比，可缩短便秘患者首次排便时间，提高肠道清洁效果。另外无痛结肠镜操作时间短，患者痛苦小，可减少操作者的操作难度和漏诊率。骆泉等[14]的研究显示，无痛结肠镜的肠息肉检出率显著高于普通结肠镜。有研究[15]表明，应用麻醉药物不仅可以改善患者的不适，还可以提高腺瘤检出率。故在临床上若无禁忌，可通过适当联合肠道准备药物、静脉麻醉等方式提高结直肠腺瘤检出率。
1.3充分退镜时间
退镜时间是指由回盲部或回肠末端退回至肛门口齿状线的时间。充分的退镜时间能保证对结肠黏膜的仔细观察，因此退镜时间是衡量结肠镜检查过程质量的指标之一。有研究[16]表明，退镜时间的长短与息肉和腺瘤检出率有相关性。Kumar等[17]的研究比较了3min与6min退镜时间腺瘤漏诊率的差异，结果显示3min组的腺瘤漏诊率显著高于6min组。李芳伟等[18]认为随着退镜时间延长，息肉检出率有所提高，但达到一定时间段（7~8min）后，息肉检出率不随时间增加而提高，若继续延长退镜时间，则会增加患者痛苦，因此认为最佳退镜时间为7~8min。此外，Lee等[19]认为腺瘤检出率亦与退镜技术有关。但目前对于最佳退镜技术仍没有一个统一的标准。
1.4盲肠插管率
盲肠插管率是指结肠镜到达盲肠并对阑尾口、回盲瓣等标志性部位拍摄占所有操作数的比例。为观察整个结肠黏膜，内镜需插入至盲肠，每位内镜医师盲肠插管成功率应≥90%。在排除肠道梗阻、不充分肠道准备或严重结肠炎患者后，盲肠插管成功率应≥95%[20]。Neerincx等[21]的研究显示，不完整结肠镜检查患者中，4.3%在第二次结肠镜检查时可发现漏诊病变（结直肠癌或腺瘤）。Pullens等[22]对136例不完整结肠镜检查患者行肠道CT检查，发现13.9%的患者有一处或多处肠道肿瘤性病变[息肉和（或）肿瘤]。Hong等[23]指出结肠镜检查图像三维重建技术能实时反馈结肠镜检查过程中未测及部分，提高肠道病变检出率。因此当结肠镜检查不完全时，可以通过CT等影像学检查观察其余肠道，降低结直肠腺瘤的漏诊率。
1.5腺瘤检出率
腺瘤检出率是指在一定时间内检出腺瘤总个数/该时间段内结肠镜的总例数[24]。美国结肠镜指南中要求实际结肠镜检查操作过程中，50岁以上的人群中平均ADR为25%，其中男性接受检查者ADR为30%，女性接受检查者ADR为20%[25]。Köksal等[26]的研究指出，结肠镜检查过程中，患者体位动态变化可提高息肉检出率。Sanaka等[27]的研究显示，上午行结肠镜检查检出腺瘤的概率较下午高。Gurudu等[28]指出结肠镜检查分为上午和下午两部分时间段由不同医师操作，可提高腺瘤检出率，推测可能与减少医师疲劳感有关。Ng等[29]的研究显示，透明帽辅助结肠镜检查与普通结肠镜检查相比，可显著提高息肉检出率。
1.6辅助装置与成像法
透明帽辅助成像是指在结肠镜顶端安置透明帽，在临床实践中应用广泛，与普通结肠镜检查相比，顶端安置透明帽辅助结肠镜检查优势明显，其不仅可以提高检查视野、降低检查时间及检查中患者的腹部不适感，还可以增加结肠腺瘤检出率，提高盲肠插管率[30]。除此之外，还有研究发现，传统操作过程中因气体注入，患者腹痛、腹胀等症状明显，由于二氧化碳气体较传统空气具有弥散快等多种优势，将其与透明帽在肠镜操作过程中联合使用可以提高进镜速度及镜下息肉发病率[31]。Williet等[32]的meta分析显示，Endocuff辅助结肠镜组较标准结肠镜组腺瘤检出率显著提高，且使用Endocuff辅助结肠镜不影响回盲部到达率，不延长操作时间，常见的不良反应多为轻度黏膜划伤，总体操作相对安全。Siersema等[33]进行的一项随机、对照、多中心研究中，“第三只眼反转肠镜”使腺瘤检出率净增23.2%。除了技术的进步还有一些可以提高结肠镜检查质量的设备不断出现，如高清内镜、电子染色内镜、水交换结肠镜、全景内镜等。研究表明，色素内镜与常规内镜相比更容易发现扁平腺瘤和小腺瘤[34]。一项纳152例患者的研究[35]中，标准清晰度结肠镜组和高清结肠镜组腺瘤检出率分别为41%和31%；根据腺瘤大小进一步分析发现，对于直径小于5mm的腺瘤，高清结肠镜组平均检出数量大于标准清晰度结肠镜组。Bond等[36]亦得出相似结论，该研究还分析了两组的检查时间，发现高清结肠镜组不延长操作时间，不增加患者痛苦。高清结肠镜仅需更换高清显示屏即可提高腺瘤尤其是微小腺瘤的检出率，帮助界定随访周期，具有重要的临床意义。Cadoni等[37]进行的研究显示，水交换法和传统注气法的整体腺瘤检出率分别为49.3%和40.4%，差异有统计学意义。Jia等[38]的研究中，3303例患者随机分配至水交换组和传统空气组，结果显示两组腺瘤检出率分别为18.3%和13.4%，差异有统计学意义。Facciorusso等[39]进行的meta分析显示，全景内镜虽可降低结直肠腺瘤的漏诊率、缩短检查时间，但腺瘤检出率无明显提高。
2病变因素
一般情况下，活检钳张开的口径来评估内镜下结直肠息肉的大小，而息肉越小漏诊率越高。研究[40]显示直径<5mm息肉的漏诊率最高，占80%，直径>10mm息肉的漏诊率逐渐降低。结直肠解剖形态及退镜时结肠镜插入的长度来决定息肉部位，所以不论是哪个位置的息肉，都有可能漏诊，尤其乙状结肠、升结肠。乙状结肠漏诊可能与肠镜检查时患者采取的姿势有关，临床上常规选择左侧卧位，但左半结肠位置低，肠腔受压容易形成皱襞和盲区，增加漏诊机会。升结肠由于解剖因素导致皱襞多且深，因此退镜时对形态不规则区域的肠腔需尤为注意。研究[41]显示，山田分型Ⅰ、Ⅱ型息肉较Ⅲ、Ⅳ型息肉漏诊风险明显加大，扁平息肉是带蒂息肉漏诊率的7.96倍。此外，漏诊息肉数量与基础息肉数量（首次检查发现的息肉数量＋漏诊息肉数量）存在显著相关性，基础息肉数量越多，漏诊率越高[42]。
3结语
综上，结肠镜是发现结直肠腺瘤的重要方法，但存在漏诊率，且受很多因素影响。临床上应该综合考虑上述影响因素，为在结肠镜检查中降低结直肠腺瘤的漏诊提供策略。
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