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摘要：目的探讨老年人冠心病伴发原发性甲状腺功能减退症的诊断。方法选取2001年以来在我院诊治的8例患者，对其临床表现、辅助检查结果进行回顾性分析。结果当老年人同时患有冠心病与原发性甲状腺功能减退症时易将后者忽略而漏诊。结论原发性甲状腺功能减退症起病隐匿，特异症状、体征不典型。在老年患者中极易与冠心病临床表现相混淆，而造成漏诊，延误治疗。
关键词：老年；冠心病；原发性甲状腺功能减退症；漏诊
本文引用格式：胡汇,李延平.老年人冠心病伴发原发性甲状腺功能减退症漏诊分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(83):68.
0引言
冠心病是常见的心血管疾病，在老年人中多发。临床医生对该病比较熟悉，诊断治疗手段也成熟，故误诊误治情况极少。而老年原发性甲状腺功能减退症（以下简称甲减）发病率低，临床表现缺乏特异性，当其与冠心病伴发时极易被忽视，造成漏诊。现将2001年至今收治的8例老年人冠心病伴发原发性甲减漏诊病例分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
8例患者均有明确冠心病史。甲减漏诊病例中男性1例，女性7例。年龄64~79岁，平均73.25岁。发病至确诊时间4个月至6年，平均2.7年。伴发心衰5例，糖尿病1例。既往均无高血压、甲状腺原发病及放疗病史。确诊后给予甲状腺素片治疗，6周后甲减症状消失，且相关实验室检查FT3、FT4、T3、T4、TSH正常
1.2临床表现
8例均有胸闷、心前区不适、心悸气短、乏力、食欲不振伴不同程度腹胀、便秘、精神萎靡、怕冷、记忆力减退、行走无力、反应迟钝、声音低。其中双下肢浮肿6例，眼睑轻度水肿2例。体检中甲状腺均无肿大，睑结膜略苍白2例，心音低钝8例，心率<60次/min 3例，双下肢凹陷性水肿5例，非凹陷性水肿1例。
1.3辅助检查
试验室检查：血红蛋白90~140 g/L（2例降低，6例正常）。T30.45~1.02 nmol/L（7例降低，1例正常）、T433~52 nmol/L（均降低）、FT31.02~3.21 pmol/L（均降低）、FT47.81~10.23 pmol/L（均降低）、TSH6.8~8.93 mIU/L（均升高）。血总胆固醇6.91~9.02 mmol/L（均升高）甘油三酯1.75~3.56 mmol/L（1例正常，7例升高）心电图均提示ST段水平型压低>0.1 mV及T波低平或倒置，心动过缓3例，QRS波群低电压6例。超声心动图：左室舒张功能减低8例，少量心包积液4例，左室扩大3例。
2讨论
所有患者均有明确冠心病史，甲减症状出现在冠心病之后，因在心内科治疗效果不佳才得到重视，经测定甲功方明确甲减的诊断。1例最长达6年之久方确诊，所有患者均曾在二甲及以上医院诊治，故心内科医生应该提高对甲减的认识。
原发性甲减是由于甲状腺激素合成或者分泌不足引起的内分泌疾病，成年人主要影响全身脏器功能和代谢。多数起病隐匿，症状无特异性，现针对8例漏诊原因分析如下：（1）冠心病主要表现为劳累后胸闷痛、心悸气短、心前区不适。当病情进一步发展到慢性心力衰竭时出现不同程度的呼吸困难、乏力疲倦、腹胀、食欲不振、双下肢水肿。心电图可有ST-T改变，超声心动图可见左心室扩大，心包积液。而甲减时全身肌肉无论心肌、骨骼肌或平滑肌都可有肌细胞肿大、苍白，肌浆纤维断裂、且有空泡变性和退行性变的病理改变[1]。在心肌则表现心肌收缩力降低，心排血量减少，会出现胸闷气短的心血管病的症状；在骨骼肌或平滑肌就会表现乏力疲倦、食欲不振、腹胀等。另外甲减时机体组织有粘多糖沉积形成粘液性水肿，故可引起肢体水肿和心包积液，这些与上述冠心病症状极其相似。使医生容易考虑老年人多发的冠心病而忽视甲减的存在；（2）甲减时由于血脂代谢紊乱，可致血胆固醇和甘油三酯均升高。而冠心病多伴有高脂血症，这一点使二者容易混淆。且甲减致血脂升高，又可促进冠状动脉粥样硬化的发生，进一步加重冠心病。（3）甲减时甲状腺素分泌不足，心肌许多酶活性受到抑制，心肌对儿茶酚胺敏感性降低，心肌内儿茶酚胺受体减少，心肌可发生非特异性病理改变。目前认为，70%~80%甲减有心血管病，典型者表现为甲减性心肌心包病，包括心包积液，心脏无力性扩张和继发性心肌病[2]。故当出现甲减性心肌病时表现的症状更加与冠心病不易分清。
对老年人原发性甲减诊断不及时最主要的原因还是对甲减这一疾病的认识不足，如果临床医生能够多掌握一些该疾病的知识，就会大大提高诊断率，该病本身还是有一些特点的（：1）甲减的水肿称粘液性水肿，为非凹陷性的，不只出现在下肢，全身均可出现，典型是粘液性水肿面容。而心衰引起的多为身体低垂部位如下肢水肿，且其为凹陷性。（2）冠心病发生心绞痛是常见表现，而甲减本身为机体代谢降低的疾病，组织耗氧量与心输出量减少相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛。（3）甲减大多出现心包积液，而冠心病在无心衰，或超声心动图未提示左室射血分数降低时很少出现心包积液（。4）贫血病人一般心率快，而当贫血同时心率不快反而较慢时就应该想到甲减的可能。
原发性甲减多是一种全身多系统功能出现改变的病症，多数起病隐匿，发展缓慢，有时长达数年之久后始有症状[3]。症状涉及全身多系统、繁杂，无特异性和典型临床表现。老年人本身就易患有多种慢性疾病，当该病与其他疾病并存时易被忽略。所以就要求临床医生提高对该疾病的认识，对病人症状体征进行深入分析。及早检查，尽早诊断，避免误诊漏诊。
参考文献
[1]林兆耆,戴自英.实用内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,1996:1958-1960.
[2]陈国伟,郑宗锷.现代心脏病学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1995:1207.
[3]赵晓燕.老年原发性甲状腺功能减退症误诊为冠心病合并心力衰竭4例[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(1):176.
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