危重症患者血糖管理研究进展论文（附论文PDF版下载）

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摘要：危重症患者由于疾病、应激等多种因素的影响易出现血糖代谢紊乱，进而引起神经系统、心血管系统、肾脏系统等损伤，严重影响患者预后。因此，维持危重症患者住院期间血糖水平稳定至关重要，本文将综合阐述危重症患者血糖管理研究进展，为临床护理人员提供借鉴依据。

关键词：危重症患者；血糖异常；血糖管理

本文引用格式：乔盼盼 , 卫春景 , 徐亚男 . 危重症患者血糖管理研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(76):80-82.


ABSTRACT: Because of the influence of various factors such as disease and stress, the critically ill patients are likely to suffer from metabolic disorder of blood glucose, which can cause damage to the nervous system, cardiovascular system and kidney system and seriously affect the prognosis of patients. Therefore, maintaining stability of blood glucose level is crucial for critically ill patients during hospital stay. This article will comprehensively elaborate the research progress of blood glucose management in critically ill patients, so as to provide reference for clinical nursing staff.
KEY WORDS: Critically ill patients; Pathoglycemia; Glucose management


0引言

危重症指临床情况存在突发性和潜在风险的，一或多脏器受到负荷，已经变成或可能对生命构成威胁的病症 [1]。危重症患者在各种应激条件下常发生糖代谢异常，主要表现为严重的应激性高血糖和低血糖 [2]。动物实验显示严重高血糖 (>13.9 mmol/L) 会引起机体免疫功能降低、氧化应激增加、内皮功能障碍，对心血管系统和免疫系统造成不利影响 [3]；而血糖过低则可能导致神经、脑细胞不可逆的损害，甚至死亡。无论患者有无糖尿病史，血糖紊乱已然成为影响其 ICU 再入院率和死亡率的独立危险因素。因此，加强危重症患者的血糖管理至关重要。本文对重症患者血糖紊乱的危害、原因以及血糖管理的措施等方面进行综述，旨在为临床危重症患者血糖管理提供借鉴依据。

1危重症患者血糖异常

1.1高血糖

1.1.1高血糖的危害
研究表明，ICU 患者应激性高血糖 (SHC) 发生率约为 50%-80%[4]。应激性高血糖可引起机体内环境紊乱，造成渗透性利尿、脱水，导致水电解质紊乱及酸碱平衡失调，补液过程中可引发心功能不全、急性肺水肿，增加肺部感染的机会，若处理不及时，可发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等并发症而导致病人死亡 [5]。Pentelenyi 和 Kammerer[6] 发现脑损伤患者血糖水平越高，意识障碍越重。此外，应激性高血糖会使血液粘稠度增加，血管变细、变脆、弹性变低，引起循环系统功能障碍 [7]。

1.1.2高血糖的诊断
世界卫生组 织（WHO） 将空腹血糖浓度在 6.1- 7.0mmoL 或餐后血糖浓度在 7.8-11.1mmoL 范围时称为血糖调节异常，超越此二者上线者可诊断糖尿病高血糖。凡入院后随机测定 2 次以上，其空腹血糖≥ 6.9mmoL 或者随机血糖≥ 11.1mmoL 者，即可诊断为应激性高血糖 [8]。二者可通过测定糖化血红蛋白 (HbAlc) 鉴别，若 HbAlc 在6.5%-7%，提示患者人院前就有糖代谢异常．否则为应激性高血糖 [9]。

1.1.3高血糖的发生原因

1.1.3.1应激因素
应激性高血糖主要是指机体在大出血、感染、创伤及手术等刺激下，以下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴兴奋为主的一系列神经内分泌反应及细胞因子的作用下出现的糖代谢异常现象 [10]。此外，应激性高血糖会间接作用于胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素等，使肝糖原和肌糖原分解加快，糖异生增多。简而言之，血糖生成率超过清除率是出现应激性高血糖的主要原因 [11]。

1.1.3.2年龄
胡俊玲等 [12-13] 研究发现高血糖的发生率与性别无关，但与年龄有关，年龄超过 60 岁老年人更易出现高血糖。

1.1.3.3糖摄入
江华等 [14] 研究表明糖、脂肪和蛋白质这些外源性可产能物质的输入，均会对机体的糖代谢产生影响。一项针对正在接受 PN（肠内营养）治疗的非糖尿病患者的研究发现葡萄糖输注速率超过 4mg/(kg·min) 时高血糖发生率明显上升 [9]。

1.1.3.4其他因素
糖尿病、肥胖症、某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂FK506 等都会引起血糖的升高。此外，长期卧床也会导致骨骼肌等组织对葡萄糖的利用减少进而引起血糖升高 [7]。

1.2低血糖

1.2.1低血糖的危害
低血糖在临床上发生率较低，容易被护理人员忽视，但其危害性不容小觑。Cryer 等 [15] 指出，一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。Wei 等 [16] 在一项纳入 40069 例研究对象的前瞻性队列研究中发现低空腹血糖患者的心血管疾病死亡风险比血糖正常者增加 2.7 倍 , 全因死亡相对风险增加 2 倍。

1.2.2低血糖的诊断
2005 年 , 美国糖尿病协会（ADA）将症状性低血糖定义为 : 临床典型的低血糖发作 , 同时伴有典型的低血糖症状且血糖 ≤ 3.9 mmol/ L；严重低血糖则是需他人协助治疗的低血糖症状发作，且经实验室检查证实血糖≤ 2.0 mmol/L 或经口服碳水化合物、静注葡萄糖后症状迅速缓解 [17]。

1.2.3低血糖的发生原因
危重症患者低血糖的发生原因主要包括药物因素和非药物因素。药物诱导主要是由胰岛素、乙醇、磺脲类药等引起。非药物诱导的低血糖包括饥饿性低血糖、反应性低血糖、饮食性低血糖，常与暂时禁食、胰岛素应用不合理、发生多器官功能障碍等有关 [7]。


2血糖管理措施

2.1血糖监测
陈志强等 [18] 发现 ICU 病人由于肢体约束和肢体长时间输液等原因使得指尖采血受限，因而耳垂成为推荐使用的采血部位。刘蕊等 [19] 表明动态血糖监测系统在血糖监测和控制方面效果更佳。高倩等 [20] 研究发现与碘酊相比，乙醇消毒在血糖测定中有更好的消毒效果，血糖测量准确度较高。

2.2血糖控制

2.2.1强化血糖控制
强化血糖治疗是危重症患者血糖控制的重要手段，但是近年来的研究发现其会带来一系列的问题。著名的 NICE- SUGAR 试验将来自澳大利亚、新西兰、加拿大、美国梅奥诊所等 41 所医院的 6104 名 ICU 病人作为研究对象进行随机对照双盲研究，结果显示强化血糖控制组（将血糖目标定为 4.5- 6.0mmol/L) 中有 6.8% 的病人发生严重的低血糖，显著高于常规血糖控制组（将血糖目标定为≤ 10.0mmol/L) 的 0.5%，且胰岛素强化治疗（强化血糖控制组）会增加危重症病人死亡率 [21]。Waleed Hamimy 等 [22] 的研究也得出了类似的结论。Devos P [23] 和 Brunkhorst FM[24] 甚至在研究进行的过程中因为伦理问题（考虑到低血糖发生率过高对人体造成的危害）而提前终止了试验。但 Van den Berghe 等[25] 的结论却恰恰相反， 他对 1548 名危重患者进行研究发现强化血糖控制组总死亡率（4.6%）远远低于常规胰岛素组（8.0%），分析这可能与病人自身的生命质量以及护理人员给予的措施不同有关。
Waleed Hamimy 等 [22] 研究发现对于资源匮乏的欠发达国家的危重症病人来说，强化血糖控制相比常规血糖控制并无益处，还会提高死亡率和低血糖的发病率，增加治疗费用， 给患者带来更严重的经济负担，因此他认为在发展中国家不宜使用强化血糖控制治疗。综上所述，笔者认为各国重症监护病房管理人员应根据患者自身特点、经济情况、医务人员的管理培训制度以及各国的卫生条件水平等多方面的因素做出综合评价，并结合具体情况制定出 ICU 患者个体化的血糖控制方案。此外，强化血糖控制带来的相关问题尚需进一步研究。

2.2.2糖化血红蛋白作为设定血糖值范围的参考依据
ICU 病人的血糖控制目标是否可以根据糖化血红蛋白（HbA1c）水平进行调整呢？ Egi 等 [26] 指出 HbA1c 高的病人平均血糖浓度也高。澳大利亚的两项试验 [27] 以患糖尿病且HbA1c ≥ 7% 为纳入标准将患者分为两个不同的目标血糖组：6-10mmol/L 和 10-14mmol/L ，结果表明宽松血糖目标组病人的血糖更稳定，低血糖发生率更低。一项为期 2 年的追踪调查 [28] 对不同病人的血糖目标进行了界定：对于未患糖尿病和患有糖尿病且 HbA1c<7% 的人，血糖值应控制在 4.4- 7.8mmol/L；对于有糖尿病史且 HbA1c ≥ 7% 的患者，血糖值应控制在 6.1-8.9mmol/L；且经证实，通过严格的血糖调整，糖尿病患者的死亡率显著降低了。

2.2.3新技术的应用
Jasperina Dubois 等 [29] 将 1550 名需要血糖控制的 ICU危重成年患者随机分为系统程序引导控制血糖组（Logic-C, n=777）和专业护士控制血糖 组（Nurse-C, n=773），结 果显示，Logic-C 组病人血糖影响指数 GPI（10.8）显著低于Nurse-C 组 (17.1)，Logic-C 组的平均血糖值（6.16 mmol/L） 显著低于 Nurse-C 组（6.61 mmol/L），间隔测量时间（2.3h）显著小于 Nurse-C 组（3.0h），时间 - 目标变化范围（67.0%）显著高于 Nurse-C 组（47.1%），两组病人低血糖发生率、新发感染率、住院天数、死亡率和生活质量无显著差异，系统程序引导控制血糖的方式有更好的血糖控制效果且不会增加低血糖的发生率。据了解，该系统是一个开放式智能系统，不仅可以在调整胰岛素剂量、纠正低血糖、血糖评估等方面为护士提供建议，而且对发生低血糖和用户输入错误等状态进行报警提示，该系统的反馈和预测机制在血糖控制方面具有独特的优势，其推广使用有待进一步探索。

2.3胰岛素治疗
规范重症专科护士胰岛素注射行为可以保证血糖控制的有效性和安全性。梁志金等 [30] 用格林模式对低年资护士
胰岛素规范化治疗进行干预，通过落实胰岛素注射 9 步骤 2 交代 1 跟进流程，取得了显著成效。此外，2011 年美国糖尿病协会 (ADA)《糖尿病诊疗标准》提出，住院危重症患者血糖持续 >10mmol/L 应给予胰岛素治疗。建议大多数危重症患者将血糖控制在 7.8-10.0mmol/L(A 级证据 )，并采用静脉注射胰岛素 [31]。此外，新近出台的《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年修订版）》中将起始胰岛素治疗的 HbA1c 标准由>7% 改为≥ 7%，推荐胰岛素多次注射可以在基础 + 餐时胰岛素方案与每日多次预混胰岛素方案之间转换，以方便临床实际操作。

2.4营养支持
Mahdieh 等 [32] 在临床试验中发现高单不饱和脂肪饮食可能会增加 HDL-D 水平以及减少患者 ICU 住院时间。一项针对 147 名危重病人的研究发现与标准的肠内营养相比，低碳水化合物和高脂肪 (MUFA) 的肠内营养对危重病人的血糖控制更有效 [33]。Huschak 等 [34] 以 33 例严重多发伤患者为研究对象发现高单不饱和脂肪饮食（以橄榄油为主）的患者血糖控制的更好且住院时间更少。

2.5其他
感染控制、心理干预，药物治疗等因素均会影响血糖水平，尤其在肠内、肠外营养以及 CRRT 治疗期间。新近出台的《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年修订版）》指出临床医生可合理合法使用经典方剂或中成药等多种方法联合治疗糖尿病。

3小结

糖尿病史或应激性高血糖等多种因素会对危重患者预后产生影响。危重症患者血糖管理在近 20 年来也饱受争议， 各国由于种族、地域、经济水平、医疗环境的差异，血糖管理方案也不尽相同。我国应多借鉴国内外危重症患者血糖管理经验，进一步完善胰岛素治疗、饮食控制、营养支持等措施， 制定出标准化、本土化的危重症患者血糖管理方案。此外， 医护人员在血糖管理过程中担任着重要的角色，要加强危重症护士相关知识及技能的培训。综上所述，实施目标引导型血糖控制方案，开展医护一体化血糖管理研究，使血糖管理向集束化、专业化、个体化及信息化迈进是未来发展的方向。

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