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摘要：原发性肝癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，诊断方法及治疗方案的选择有所改变。2017年原中华人民共和国卫生和计划生育委员会协同专家组基于最新的循证医学证据共同制定新版《原发性肝癌诊疗规范》。新诊疗规范从疾病监测、诊断、分期标准、反应评估等方面对原发性肝癌的管理进行了推荐；从肝部分切除、肝脏移植、射频消融治疗、经肝动脉造影化疗栓塞、全身治疗、姑息和支持治疗等方面对原发性肝癌的治疗提出了建议；客观地阐述了肝癌不同治疗方法的适应证和基础技术要点，强调了多学科综合治疗原发性肝癌的重要性。本文通过一例原发性肝癌病人的诊断与治疗，对新版《原发性肝癌诊疗规范》进行解读。
关键词：原发性肝癌；诊疗规范；肝动脉造影化疗栓塞术；肝部分切除术
本文引用格式：陈曦,杨继金.基于病例分析解读2017版原发性肝癌诊疗规范——介入栓塞联合外科切除治疗原发性肝癌一例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(101):210+222.
0引言
原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国是原发性肝癌的多发地。针对原发性肝癌的处理措施有很多，本文通过病例分析，系统的解读了原发性肝癌的诊疗规范。
1原发性肝癌患者介入治疗
1.1入院情况。李××，男，49岁，因“体检发现肝占位17天”入院。入院前上腹部MR平扫+增强示：肝脏多发占位，考虑肝癌。入院时患者偶有上腹部不适，查体未及异常。既往有乙型病毒性肝炎、肝硬化，规律口服恩替卡韦0.5 mg/次1次/天。入院后完善相关检查提示：乙型肝炎表面抗原HBsAg阳性>250 IU/mL；乙型肝炎e抗体Anti-HBe阳性
0.02 S/CO；乙型肝炎核心抗体Anti-HBc阳性9.37 S/CO；甲胎蛋白AFP阴性2.15 ng/mL；凝血指标在正常范围内；CT平扫+增强扫描示：肝右叶恶性占位，考虑原发性肝癌（平扫肝右叶可见稍低密度肿块影（Ⅷ段），周边见卫星结节灶（Ⅶ段），增强扫描动脉期明显强化，门脉期强化低于肝实质，呈“快进快出”表现，符合原发性肝癌诊断）。
1.2诊断
原发性肝癌（Ⅱb期，PS 0分）；肝硬化代偿期（Child-Pugh A级）；慢性乙型病毒性肝炎。
1.3多学科讨论
影像医学科：患者影像资料完整，符合原发性肝癌特征性“快进快出”表现，HCC诊断明确。
感染科：患者乙肝病史多年，有肝硬化发生，应继续规律口服抗病毒药物，减缓病变进展。
肝胆外科：患者肝内多发占位，瘤体直径较大，不适宜行外科手术及消融治疗，建议介入科行经皮肝动脉造影化疗栓塞术，减少肿瘤血供，以期达到减小肿瘤直径，降低分期的作用。后期考虑行部分肝切除术。
介入诊疗科：结合患者一般情况，相关检查，手术禁忌已排除，拟行“经皮肝动脉造影化疗栓塞术”。术中及术后可能出现的潜在并发症。
2原发性肝癌介入治疗术后病灶切除
2.1入院情况。患者因“原发性肝癌介入治疗术后1月余”入院。入院前行MRI平扫+增强示：肝癌介入术后，肝硬化（DWI表现弥散受限，T2WI见稍高信号，T1WI稍低信号，增强未见明显强化，说明患者栓塞术后未见明显复发征象）。入院后完善常规检查，CT平扫+增强扫描示：原发性肝癌介入术后，肝硬化。
2.2诊断
（1）原发性肝癌介入治疗术后（Ⅱa期，PS 0分）；（2）肝硬化代偿期（Child-Pugh A级）；（3）慢性乙型病毒性肝炎。
2.3病例讨论。
患者中年男性，因“原发性肝癌介入治疗术后1月余”入院；患者确诊原发性肝癌后，经多学科病例讨论后行经皮肝动脉造影化疗栓塞术，术后予以保肝、利胆及对症支持治疗后症状好转出院。现患者为求切除肿块遂来院就诊。
3讨论
3.1原发性肝癌的诊断手段。
（1）筛查与监测。原发性肝癌中最常见的病理类型是肝细胞肝癌（hepatocellularcarcinoma，HCC），约占原发性肝癌的85%-90%。超声（ultrasonography，US）联合甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是筛查监测肝细胞肝癌的主要手段，推荐高危人群每6个月不少于一次检查[1]。
（2）常用诊断工具。常用原发性肝癌的诊断工具有以下几种类型：超声增强造影（CEUS）、动态增强CT、Gd-DTPA动态增强MRI、钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI。PET-CT（positron emission tomography）和SPECT-CT（single photon emission Computed Tomography）主要用于明确肝外转移情况进行分期，肝动脉造影仅用于经皮肝动脉化疗栓塞术前评估。在高危人群中，对于直径>2 cm的结节，若以上4种影像检查均未见HCC典型特征，则需要肝穿刺活检；直径≤2 cm结节，若上述4种影像检查中≤1项有典型的HCC特征，可每2-3个月间隔进行影像随访[1]。
（3）主要诊断方法。2017年原发性肝癌诊断路径主要依赖影像方法进行HCC诊断，与国际上的理念更为统一[2-3]。在动态增强影像上，HCC的典型表现为动脉期显著强化伴门静脉期和（或）延迟期对比剂廓清（“快进快出”）。在慢性病毒性肝炎、肝硬化等高危人群，对于直径>2 cm的结节，4项检查（动态CT增强、CEUS、Gd-DTPA-MRI及Gd-EOB-DTPA-MRI）中≥1项显示有HCC典型特征，可做出HCC的临床诊断；对于直径≤2cm结节，4项检查中≥2项显示有HCC典型特征，可做出临床诊断[4]。
3.2原发性肝癌常用的治疗。（1）肝切除术。肝切除术的基本原则：①彻底性：最大限度地（完整）切除肿瘤，确保切缘无残留肿瘤；②安全性：最大限度地保留有足够功能肝组织以利于术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。肝切除术的适应症：①患者全身情况良好，无心、肺、肾功能严重障碍，肝脏储备功能良好，手术切除的首选Ia期、Ib期和IIa期肝癌；②无肝外转移灶，部分IIb期、IIIa期患者，手术切除有望获得更好的效果，但是术前评估需要更加谨慎。（2）全身治疗。全身治疗可以控制肿瘤生长，减轻肿瘤负荷，改善因肿瘤引起的症状，提高患者生活质量，延长患者生存时间。治疗方案主要有：①分子靶向药：索拉非尼、PD-1抑制剂等；②全身化疗：常用的细胞毒性药物，包括阿霉素、丝裂霉素、顺铂和氟尿嘧啶等，在肝癌中用药有效率不高，不良反应较大，可重复性不强；③免疫治疗：肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂，免疫检查点阻断剂、肿瘤疫苗(树突状细胞疫苗等)、细胞免疫治疗。（3）上述病例体会。对于适合手术切除的原发性肝癌患者，在择期手术时可以选择TACE治疗控制肿瘤进展、减少术中出血。在一定程度上，TACE术后患者肿瘤生长基本得到控制，肿瘤组织在化疗药物和血管堵塞双重作用下大部坏死，从而减小肿瘤体积。肿瘤体积减小后进行外科切除，可以有效减少切除正常肝组织，降低术中肿瘤转移的风险，尽最大程度的保留有功能的肝脏组织。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].传染病信息,2017,16(7):705-720.
[2]Choo SP,Tan WL,Goh BK,et al.Comparison of hepatocellular carcinoma in Eastern versus Western populations[J].Cancer,2016.Inpress.DOI:10.1002/cncr.30237.
[3] Fong ZV,Tanabe KK.The clinical management of hepatocellular carcinoma in the United States,Europe,and Asia:a comprehensive and evidence-based comparison and review[J].Cancer,2014,120(18):2824-2838.
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