SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：心血管疾病的发病率、死亡率和伤残率不断上升，并呈现出年轻化趋势，已经成为全世界重大的公共卫生问题，不断增加我国居民的生理及心理负担。作为世界十大死因之首的冠心病最常用和最有效的方法之一就是进行冠脉搭桥手术，患者术后住在重症监护室中因为机械通气、保护性约束等治疗性操作，不能准确表达其需求，广泛应用到各个领域的冰上理论可以帮助我们更深刻的了解及分析患者内心世界，准确感知患者潜在的内心需求，获得患者的配合，便于疾病的诊断及治疗，提高患者的护理满意度，减少其他术后并发症的发生，缩短住院时间，有利于患者疾病的康复及预后。
关键词：冰山理论；冠脉搭桥术；重症监护室；护理需求
本文引用格式：李可心，杨秀兰.基于冰山理论的个性化护理干预在冠脉搭桥术后病人的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):58-59,66.
Application of Personalized Nursing Intervention based on Iceberg Theory in Patients after Coronary Artery Bypass Grafting
LI Ke-xin1,YANG Xiu-lan2*
(1.College of nursing and rehabilitation,north China university of science and technology,Tangshan Hebei;
2.Nursing department of Tangshan worker’s Hospital,Tangshan Hebei)
ABSTRACT:The morbidity,mortality and disability rates of cardiovascular diseases keep rising,showing a trend of younger age,and has become a major public health problem in the world,increasing the physical and psychological burden on Chinese citizens.As the world's top ten leading cause of death of coronary heart disease is the most common and one of the most effective methods of coronary artery bypass graft surgery,postoperative patients with living because of mechanical ventilation in the intensive care unit,protective constraints,such as therapeutic action,and can not accurately express their needs,widely applied to various fields of ice theory can help us to deeply understanding and analysis of patients'inner world,accurate perception in patients with underlying heart needs,the patients'cooperation,facilitate the diagnosis and treatment of disease,improve the patient's nursing satisfaction,reduce the occurrence of post-operative complications,shorten hospitalization time,is conducive to the rehabilitation and prognosis of patients with disease.
KEY WORDS:The iceberg theory;Coronary artery bypass grafting;Intensive care unit;Care needs
0引言
全世界每年约有740万人死于心血管疾病，而冠心病是引起伤残、导致死亡的主要原因，已成为重大的公共卫生问题[1-2]，冠心病是危害人类健康的常见病，占心血管疾病死亡率的67.1%，其住院费用也列于内科疾病之首[3]，多在老年人群中发病，同时伴随着人口老龄化的来临，冠心病的发病率也在逐年上升[4]，并且呈现出年轻化的趋势，其死亡原因占我国城乡居民总死亡原因的首位，严重威胁我国国民的健康。据文献统计，我国现有患心血管病人数2.9亿，患心肌梗死人数250万，患心力衰竭人数450万，即每5个成人中有1人患有心血管疾病，心脏病的发病率逐年上升[5]，在反复内科常规治疗效果不佳的情况下，冠脉搭桥术是最常用和最有效的方法之一[6]，冠脉搭桥术后患者需要短暂住在重症监护室，冠心病监护室（CCU)有别与其他临床科室，患者病情变化的特殊性及骤变性，使得在医护人员抢救及治疗的过程中，患者及其家属在心理、经济和精神上都面临着巨大的压力的同时[7-8]，术后患者还会受到保护性约束、气管插管、呼吸机辅助呼吸及镇静催眠药物的影响，以至于不能准确地表达自己的真实需求，可能延误患者的治疗或者使患者产生不良的负性情绪影响患者的康复及预后。因此我们需要了解并满足患者的合理需求，获得患者的积极的配合，提高患者的满意度及护理质量，缩短住在重症监护室的时间，促进患者的康复。
1冰山理论的概念
冰山理论作为心理学重要理论的一部分，认为每个个体犹如一座冰山，肉眼仅能看到“行为”这一表面层次，而其余肉眼看不见的内在物质则隐藏在更深层次的的地方，如冰山一样不为人所见[9]，我们看到的只是冰山的一角，是一种外在行为，是应对问题的外在表现，在这种外在行为下面蕴藏着情绪、感受、期待、渴望和真正的自己，对于冰山下面的这种内在心理我们并没有真正去体会和察觉和沟通。冰山理论认为，人的各种各样的行为和应对方式来源于他内心世界的情绪感受，情绪是内心感受经由身体表现出来的一种状态。目前，冰山理论”已广泛应用于心理学界[10]、文学界[11]、管理学界[12]、医学界等领域[13]。在心理学界，最著名的“冰山理论”就是精神分析学派创始人弗洛伊德提出的意识与潜意识理论，他认为一个人的人格就像海面上的冰山一样，露出来的仅仅只是一部分，即有意识的层面：剩下的绝大部分是处于无意识的，而这绝大部分在某种程度上决定着人的发展和行为；随后，美国心理治疗师和家庭治疗师维珍尼亚·萨提亚进一步发展了这一理论，用冰山比作人的内心，提出了著名的萨提亚冰山理论，认为这个方法能够帮助我们很好地发现和理解人的内心世界；最后，华人世界的国际级NLP大师李中莹先生在其研发的“简快身心积极疗法”中进一步丰富和发展了冰山理论的内涵，使这一理论更易于理解和应用。美国心理治疗大师萨提亚提出一种冰山理论，人的“自我”像一座冰山，自上而下分为行为、应对方式、感受与观点、期待与渴望、自我5个层次，行为是最上层，是露出水面的部分[14-15]，其他几个方面是下层，是没有露出水面的那部分。心理咨询师需要做的工作往往是透过表面行为，探索内在冰山，从中寻找解决之道。在临床护理工作中，不仅要满足于患者普遍的、浅层次的需求，更可挖掘其情感、心理等深层次的隐性需求[16]，基于冰山理论为框架的个性化护理干预作为一种新型护理模式，主要是将“提供服务”上升至“满足患者合理需求”阶段，并通过多样护理服务，扩大影响力、竞争力，从而有效提高护理效率[17]。因此我们将冰山理论应用于冠脉搭桥术后重症监护室患者的临床护理中，通过基于冰上理论的个性化护理干预，不仅了解患者表面需求，使其得到满足，而且能够深度挖掘患者没有或者无法描述的潜在合理需求，然后根据患者内心所需制定个性化护理干预，以达到强化治疗效果的目的。个性化心理护理目的在于掌握患者心理变化过程并进行针对性护理，确保患者配合治疗，帮助患者消除紧张、恐惧及悲观心理，树立治疗自信心[18]。基于冰山理论的个性化护理干预，可有效纠正患者遵医行为，改变其对疾病治疗的认知及应对方式，增强患者对治疗效果期待，帮助患者认识自我，使其积极配治疗，从而提高护理工作满意度及护理质量[19]缩短住院时间，利于患者的康复及预后。
2基于冰上理论的个性化护理在冠脉搭桥术后病人的护理
重症监护病房的建立是危重症医学发展的必然产物，集中了危重症患者、高精尖医疗仪器设备和熟练掌握先进救治手段的医护人员，先进的技术和理论支持使过去早期不能存活的重症病人生命得以延续，同时也使重症监护室中危重病人的数量大为增加。冠脉搭桥病人术后被立即送到重症监护室中进行监护与护理，保证患者能够尽快脱离危险现状，缩短住院的时间。气管插管连接呼吸机辅助通气是心脏外科术后患者呼吸支持治疗的重要措施。有研究发现[20-22]，交流障碍是气管插管患者痛苦的主要原因之一,患者由于气管插管导致自我表达受限，医护人员忽视或无法理解患者的非语言交流信号时，就会出现不合时宜的治疗或护理操作，甚至导致非计划性拔管的发生[23-25]。
如今，疼痛已经成为继呼吸、体温、脉搏、血压后人类第五大特征，经历过开胸手术的患者内脏受到一定程度的牵拉，胸骨收到重大的创伤，疼痛是患者主观感受和情绪上不愉快的一种体验，术后随着麻醉药镇痛效果的减弱，患者创口疼痛逐渐加剧，疼痛刺激可影响个体副交感神经，术容易让患者产生焦虑、抑郁或者是烦躁等负性情绪，不利于患者术后机体的恢复及预后[26]。
重症监护室是临床救治急危重症患者最为主要的场所，也是一个相对密闭的环境，针对患者而言入住重症监护室会更加担忧、焦虑。重症监护室环境特点表现为：环境嘈杂、医疗设备较多、医护人员频繁出人、侵入性操作频繁等，在重症监护室的患者病情比较危重的，医务人员不能保证与每一位患者有充足的时间进行沟通，另外术后需要24h监护与护理，患者家属不能进入陪伴，使得患者孤独、焦虑、抑郁等负性情绪增加[27]，不利于患者疾病的恢复，更是加重患者的病情，增加患者住在重症监护室的时间。
因此，基于冰山理论的个性化护理干预可以使医务人员更加深入了解患者术后护理需求。
一、行为：详细记录患者术后的各项身命体征的变化情况，同时观察患者的面部表情及肢体动作，以便于了解患者术后由于机械通气或者保护性约束而不能充分的和医务人员进行表达潜在的护理需求。二、应对方式：通告知患者机械通气以及各种保护性约束的原因及目的，争取患者最大程度的配合，术后麻醉药物消除后，应加强疼痛管理，若患者疼痛较轻微，不影响生活，可用深呼吸及听音乐、聊天等方式转移其注意力。三、感受与观点：患者在术后回到重症监护室以后护士应该积极地与患者进行沟通，告知患者手术情况，尽量减轻患者恐惧、焦虑等不良的负性情绪，并列举以往成功治疗案例或病友现身说法，树立疾病治疗的信心，及时纠正患者错误观念[28]，帮助患者树立正确治疗观念。四、期待与渴望：鼓励患者说出对预后及生活的期待与憧憬，对于期望不高的患者，及时告知其病情恢复情况，并与患者家属进行有效沟通，引导家属多关心、呵护患者，给予其精神支持，以使其受到亲情的温暖，从而重建患者对生活的信心。同时告知患者冠脉搭桥手术虽然是一个比较大的手术，但是该手术临床应用较多，技术已相对成熟，术后只需配合医护人员即可快速恢复，还可组织开展病友座谈会，邀请预后恢复良好的患者现身说法，增强战胜疾病的信念，尽量满足其合理要求，使其感受到家庭、社会等多方面的关心及支持增加患者的期望值。五、自我：自我是整个护理本质的核心，在个体发展过程中也发挥着重要的作用，患者术后多因担心拖累家庭及朋友，增加家庭经济负担，经常否定自我，无法找到存在的价值，因此我们应该帮助患者理性的认识自己，使患者积极主动地配合治疗，使患者认识到病情尽快康复对患者家庭的意义及重要性，更好地让患者认清自我的价值。
人的“自我”如一座漂浮于水面上的冰山，外界只能看到其露出水面的一部分，即行为表现，却看不到涌动于水面以下的山体，则是长期被大多数人忽视的深层次的内在心理世界。现在将冰山的秘密层层揭开，人们才能看到深层次的感受、观点、期待与渴望，直至坦露真正的“自我”。相关研究认为［29］，将冰山理论应用于临床护理工作中，不仅能够满足于患者浅层次的、普遍的需求，更可挖掘其情感、心理等隐性需求。基于冰山理论的个性化护理干预使冠脉搭桥术后的患者可有效纠正患者遵医行为，在患者术后不能合理准确的表达自己的需求时，让医务人员能够发现潜在护理需求，有助于及时纠正其日常生活方式及饮食的不良行为，通过个性化心理护理，使患者感受到医护人员、家属的关心与支持，从而增加治疗信心，缓解或消除不良情绪，进一步改善患者对疾病及治疗的认识，使其采取正确积极的应对方式，同时可增强患者对手术治疗效果的期待，帮助其找到自我存的价值，更加积极主动的配合治疗，加快术后康复改变其对疾病、治疗认知及应对方式，增强患者对治疗效果期待，帮助患者认识自我，使其积极配治疗，从而提高护理质量及护理工作满意度，缩短术后住院的时间，尽快回归家庭与社会实习自身价值。
参考文献
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